Médiastinites aiguës

Chastre Jean, Luyt Charles-Edouard, Alain Combes, Jean-Louis Trouillet

Description

Les infections du médiastin correspondent à deux entités cliniques distinctes, d’une part les médiastinites après chirurgie cardiaque réalisée par sternotomie, affectant le sternum et le médiastin antérieur, et d’autre part les médiastinites aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque qui sont soit d’origine oropharyngée ou médiastinites descendantes nécrosantes, soit des médiastinites par perforation de l’œsophage. La physiopathologie, le contexte clinique, la microbiologie et la prise en charge de ces entités sont différentes.Médiastinites après chirurgie cardiaqueCette infection nosocomiale survient chez 1 à 3 % des opérés cardiaques après une sternotomie. Une prise en charge précoce en a amélioré le pronostic, en particulier lorsqu’elle ne s’accompagne d’aucune défaillance d’organe. Il est en effet rare actuellement que ces malades nécessitent un séjour prolongé en réanimation.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S07P07C03 Médiastinites aiguës

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Les infections du médiastin correspondent à deux entités cliniques distinctes, d’une part les médiastinites après chirurgie cardiaque réali sée par sternotomie, affectant le sternum et le médiastin antérieur, et d’autre part les médiastinites aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque qui sont soit d’origine oropharyngée ou médiastinites descendantes nécrosantes, soit des médiastinites par perforation de l’œsophage. La physiopathologie, le contexte clinique, la microbiologie et la prise en charge de ces entités sont différentes.

Médiastinites après chirurgie cardiaque

Cette infection nosocomiale survient chez 1 à 3 % des opérés car diaques après une sternotomie. Une prise en charge précoce en a amé lioré le pronostic, en particulier lorsqu’elle ne s’accompagne d’aucune défaillance d’organe. Il est en effet rare actuellement que ces malades nécessitent un séjour prolongé en réanimation.

Définition et incidence

La médiastinite ou « infection profonde de la cicatrice sternale » cor respond à une infection du site opératoire affectant le médiastin anté rieur et le sternum. En clinique, le diagnostic différentiel avec une infection superficielle, limitée aux espaces cutanés et souscutanés, peut être difficile. Le diagnostic de médiastinite doit être retenu quand du pus est retrouvé au niveau du sternum ou du médiastin lors de la reprise chirurgicale ou aspiré par ponction médiatisnale transcutanée : cette définition sélectionne les malades les plus graves, mais d’autres définitions, par exemple celle des Centers for Disease Control, peuvent être utilisées dans les publications [9]. L’incidence rapportée dans la littérature est variable d’une série à l’autre, comme l’illustre le tableau S07P07C03I [4, 10, 11]. En dehors des biais méthodologiques, plusieurs facteurs expliquent la dis persion des chiffres. L’incidence dépend de la chirurgie réalisée : infé rieure à 1 % après remplacement valvulaire, elle atteint 1,5 % en cas de pontage, mais peut dépasser 5 % en cas de transplantation car diaque [16], voire atteindre des taux plus élevés chez des patients béné ficiant d’une assistance circulatoire intrathoracique (1859 %). La gravité des malades opérés (comorbidités, intervention en urgence,

Tableau S07P07C03I Incidence des médiastinites après chirurgie cardiaque. Nombre Infections Auteurs Années d’interventions profondes (%) Lepelletier et al. [10] 20022003 1 268 1,4 Lucet [11] 2006 8 816 2,2 Charbonneau et al. [4] 20002008 15 237 2,03

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âge…) est une autre raison. Enfin, des « bouffées épidémiques » peuvent localement en augmenter transitoirement l’incidence.

Facteurs de risque

De nombreux facteurs de risque, parfois discordants, voire contradic toires, ont été mis en évidence [9, 10]. Parmi les facteurs préopératoires émergent l’obésité, l’existence d’une bronchopneumopathie chronique, un stade avancé d’insuffisance cardiaque, le diabète, et l’insuffisance rénale. Le portage nasal de staphylocoque est également considéré comme un facteur de risque et a motivé la réalisation d’essais de pro phylaxie [2]. Parmi les facteurs per opératoires, ont été retrouvés : les erreurs dans le choix ou le temps d’administration de l’antibioprophy laxie, le rasage intempestif la veille de l’intervention, les fautes d’asepsie, la durée et le type de l’intervention. Bien que l’utilisation des artères mammaires, une et surtout les deux artères, soit associée à une augmen tation du risque de médiastinite, leur supériorité en termes de perméa bilité à long terme est telle qu’elles restent le greffon de choix des chirurgiens cardiaques. Des facteurs postopératoires ont également été mis en évidence tels qu’un saignement important, un bas débit pouvant conduire à une défaillance multiviscérale ou une hyperglycémie post opératoire. Un contrôle de la glycémie par un protocole rigoureux d’insulinothérapie intraveineuse a permis la réduction du taux des médiastinites chez les diabétiques opérés (0,8 contre 2 %) [7].

Physiopathologie

L’origine exacte de l’infection reste inconnue chez la majorité des patients. Les sources potentielles des microorganismes sont la propre flore du patient, dont le rôle serait prépondérant, et l’environnement local chirurgical : le personnel, mais aussi le matériel (contamination des têtes de pression, de la solution de cardioplégie ou des aspira teurs…). Des techniques bactériologiques sophistiquées ou des germes inhabituels permettent parfois de préciser le mode de contamination. Dans la majorité des cas, la contamination serait per opératoire, manu portée ou aéroportée. La voie hématogène, par le biais d’une bactérié mie dont le point de départ peut être un autre foyer infectieux, a également été montrée ou fortement soupçonnée dans quelques cas. Enfin une contamination postopératoire directe est possible mais rare. À côté de l’importance de l’inoculum et de l’état des défenses immuni taires du patient, des facteurs propres à la chirurgie cardiaque favo risent la survenue de cette infection. Ainsi, la circulation extracorporelle (CEC) altérerait la réponse immunitaire et inflamma toire. Le prélèvement des artères mammaires internes altère la vascula risation du sternum, avec une ischémie qui peut être encore aggravée par un bas débit cardiaque périopératoire. Une collection fibrino cruorique mal drainée peut favoriser la multiplication d’un inoculum bactérien initialement faible. Enfin, la présence éventuelle de matériel prothétique dans le médiastin peut constituer un point de fixation à l’infection.

Microbiologie

La distribution microbiologique est très variable suivant les séries et a évolué au cours des dernières décennies [3, 9, 10, 11]. Dans les publi cations plus anciennes, lesStaphylococcus aureuset les staphylocoques à coagulase négative (SCN) étaient les bactéries le plus souvent en cause, représentant respectivement 60 % et 13 % des cas dans une série de

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