Mélanome

Luc Thomas

Description

Le mélanome est un cancer du mélanocyte, cellule de la pigmentation. Il s’agit, dans la majorité des cas, d’une tumeur maligne cutanée ; toutefois, des formes extracutanées existent, en particulier sur l’appareil oculaire, les sinus, le tube digestif et les méninges. D’exceptionnelles formes atteignant primitivement d’autres organes existent aussi ; mais, avant de retenir ce diagnostic, il convient de s’assurer que l’on n’est pas en présence d’une métastase d’un mélanome cutané passé inaperçu. Diagnostiqué précocement, le mélanome cutané est une tumeur solide de bon pronostic, cependant les formes métastatiques, malgré les progrès thérapeutiques récents, demeurent quasi systématiquement létales. Il convient donc d’insister sur les moyens du diagnostic précoce, les critères de suspicion, les outils du diagnostic différentiel et du diagnostic positif. Le traitement des formes précoces est essentiellement chirurgical et le traitement des formes avancées doit se faire idéalement dans le cadre d’études cliniques dans des centres hyperspécialisés.

Sujets

• Dermatologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 5 Mo

Extrait

Chapitre S19-P02-C03 Mélanome

L T UC HOMAS

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C03 P02- S19-

Le mélanome est un cancer du mélanocyte, cellule de la pigmenta- tion. Il s’agit, dans la majorité des cas, d’une tumeur maligne cutanée ; toutefois, des formes extracutanées existent, en particulier sur l’appareil oculaire, les sinus, le tube digestif et les méninges. D’exceptionnelles formes atteignant primitivement d’autres organes existent aussi ; mais, avant de retenir ce diagnostic, il convient de s’assurer que l’on n’est pas en présence d’une métastase d’un mélanome cutané passé inaperçu. Diagnostiqué précocement, le mélanome cutané est une tumeur solide de bon pronostic, cependant les formes métastatiques, malgré les pro- grès thérapeutiques récents, demeurent quasi systématiquement létales. Il convient donc d’insister sur les moyens du diagnostic précoce, les cri- tères de suspicion, les outils du diagnostic différentiel et du diagnostic positif. Le traitement des formes précoces est essentiellement chirurgi- cal et le traitement des formes avancées doit se faire idéalement dans le cadre d’études cliniques dans des centres hyperspécialisés.

Physiopathologie

La physiopathologie du mélanome reste une énigme, et les méca- nismes moléculaires de transformation maligne du mélanocyte jusqu’ici identifiés ne sont ni suffisants ni, d’ailleurs, nécessaires pour entraîner la constitution d’une tumeur mélanique maligne. C’est sin- gulièrement le cas des mutations activatrices de certaines MAP kinases, pourtant si importantes à identifier en cas de mélanome métastatique, qui sont retrouvées à l’identique dans des nævi pigmentaires à l’évolu- tion parfaitement bénigne. De même, certaines mutations inactiva- trices d’anti-oncogènes, commeCDKN2A, si elles sont importantes à connaître pour identifier les formes génétiques de mélanome, ne conduisent pas systématiquement à la constitution de tumeurs mélanocytaires malignes. Les données de l’épidémiologie permettent toutefois de suspecter une conjonction de facteurs génétiques et environnementaux dans la genèse d’un grand nombre de mélanomes cutanés, même si ces phéno- mènes ne peuvent en expliquer tous les cas. Le mélanome est un cancer familial dans 10 % des cas environ [11] ; toutefois, la majorité de ces cas s’explique par une hérédité multifacto- rielle (couleur de peau, aptitude au bronzage, phénotype nævique) et par des facteurs environnementaux partagés. Une forme héréditaire vraie par mutation somatique de l’un des quatre gènes de prédisposi- tion au mélanome connus à ce jour, ou dans le cas bien particulier du xeroderma pigmentosum, est en revanche beaucoup plus rare. Il semble établi que la plupart des mélanomes, survenant en particu- lier dans les populations à risque intermédiaire (pas de mutation soma- tique hautement prédisposante), se développeraient en peau saine et non à partir d’un nævus préexistant, et que l’exposition aux ultra- violets, naturels et artificiels, jouerait un rôle à la fois initiateur (muta- gène) et promoteur (immunosuppresseur). Le rôle initiateur aurait sa place assez tôt dans la vie, pendant l’enfance et l’adolescence, alors que

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le rôle promoteur pourrait être présent toute la vie, ce qui explique les conseils de prévention solaire ciblés sur les plus jeunes mais aussi les consignes de prudence à dispenser aux sujets à risque plus âgés.

Épidémiologie

Les données épidémiologiques permettent de définir la population à haut risque de mélanome [32] par risque décroissant de la manière sui- vante : –patients à très haut risque génétique de mélanome. Ce sont des sujets porteurs d’une mutation somatique très hautement prédisposante au mélanome : patients atteints de xeroderma pigmentosum (mutation des gènes codant l’excision-réparation ou la réparation post-réplicative de l’ADN) ; les sujets porteurs d’une mutation deCDKN2A, de CDK4, deBAP-1et du gène codantMITF; –patients porteurs d’une altération génétique faiblement prédisposante au mélanome. Il s’agit de la présence de variants deMC1-R(en particu- lier les variants RH [red hair]) ou de variants portant sur d’autres gènes de la pigmentation. Ce n’est pas une anomalie génétique au sens strict, mais un variant normal prédisposant à un phénotype à peau claire, yeux clairs et mauvaise aptitude au bronzage. L’identification de ces variants est rarement faite, sauf lorsqu’une prédisposition génétique est établie ; dans ce cas, la présence, en association, de l’un ou de plusieurs de ces variants augmenterait significativement le risque de mélanome ; –patients porteurs de nævi congénitaux de grande taille(20 cm de diamètre à l’âge adulte). Dans ce cas, la dégénérescence peut se pro- duire (chez environ 5% de ces patients) soit sur la lésion principale, soit à partir de satellites, soit même sur la composante extracutanée du nævus et singulièrement les méninges. Ce phénomène connaît deux pics de fréquence, l’un pendant l’enfance, l’autre à l’âge adulte ; –patients avec antécédents personnels et/ou familiaux de mélanomeen l’absence de mutation identifiée de l’un des gènes cités plus haut ; –patients de phototype clair(yeux clairs, multiples éphélides, cheveux clairs, mauvaise aptitude au bronzage et nombreux antécédents de coups de soleil) (Tableau S19-P02-C03-I) ;

Tableau S19-P02-C03-I Phototypes cutanés humains selon Fitzpatrick. Phénotype Caractéristiques 0 Sujet atteint d’albinisme tyrosinase-négatif ou positif I Sujet roux, nombreuses éphélides, nombreux antécédents de coups de soleil, ne bronze pas, yeux clairs II Sujet blond, quelques éphélides, bronze peu ou mal, antécédents de coups de soleil, yeux clairs IIIa Sujet châtain ou brun, peu ou pas d’éphélides, bronze mal, quelques antécédents de coups de soleil, yeux clairs IIIb Sujet châtain ou brun, pas d’éphélides, bronze, quelques antécédents de coup de soleil, yeux bruns IV Sujet brun, pas d’éphélides, bronze bien, rares antécédents de coups de soleil, yeux bruns V Sujet de type méditerranéen, cheveux bruns foncés, pas d’éphélides, pas de coups de soleil, yeux bruns VI Sujet à peau noire

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