Méningites chroniques

Hassan Hosseini, Constance Lesoil

Description

Les méningites chroniques sont définies par l’association d’une inflammation du liquide céphalorachidien (LCR) et d’une symptomatologie évocatrice, persistant depuis 4 semaines au moins. Bien que peu de données épidémiologiques soient disponibles, on estime qu’elles représentent environ 10 % de toutes les méningites. Leurs causes regroupent un spectre large de pathologies : infectieuses, carcinologiques ou inflammatoires, dont la répartition en termes de fréquence est conditionnée à la zone géographique considérée ainsi qu’au statut immunitaire du patient. Le délai au diagnostic est souvent important, en raison du caractère insidieux de la symptomatologie, et de la prise de traitements symptomatiques variés prescrits en première intention.

Sujets

• Médecine interne

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 1
• EAN13: 9782901094012
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S03P01C42 Méningites chroniques

C L H H ONSTANCE ESOIL ET ASSAN OSSEINI

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C42 01 P 03 S

Les méningites chroniques sont définies par lassociation dune inflammation du liquide céphalorachidien (LCR) et dune symptomato logie évocatrice, persistant depuis 4 semaines au moins. Bien que peu de données épidémiologiques soient disponibles, on estime quelles repré sentent environ 10 % de toutes les méningites [1, 9]. Leurs causes regroupent un spectre large de pathologies : infectieuses, carcinologiques ou inflammatoires, dont la répartition en termes de fréquence est condi tionnée à la zone géographique considérée [1, 9] ainsi quau statut immunitaire du patient. Le délai au diagnostic est souvent important, en raison du caractère insidieux de la symptomatologie, et de la prise de trai tements symptomatiques variés prescrits en première intention.

Physiopathologie

Les mécanismes de linflammation méningée chronique dépendent du processus pathologique en cause. Linflammation est constituée majoritairement de cellules mononuclées; une réaction cellulaire à polynucléaires persistante est plus rarement observée [10]. Certaines affections peuvent en outre entraîner la formation de granulomes (par exemple, sarcoïdose), dabcès ou de kyste. La constitution dune hydrocéphalie est fréquente, elle résulte de mécanismes exsudatifs et de fibrose adhésive secondaires à linflammation, ou de mécanismes obs tructifs. Elle se complique dans des proportions non négligeables dhypertension intracrânienne ou dhydrocéphalie à pression normale. Linfiltration inflammatoire peut également toucher le système vascu laire (vascularite), et être à lorigine daccidents vasculaires cérébraux.

Clinique

La présentation clinique des méningites chroniques est extrêmement variable [3, 4, 5, 8], et un interrogatoire minutieux est nécessaire pour retracer lhistorique et le mode dinstallation des symptômes, qui est le plus souvent insidieux. Le tableau clinique initial est principalement caractérisé par des céphalées, associées à une fièvre modérée et fluctuante, parfois isolée, et plus rarement à des cervicalgies ou à une raideur de la nuque. Une présentation encéphalitique est également fréquente, allant du simple ralentissement psychomoteur, au tableau démentiel. Les signes dhypertension intracrânienne (céphalées matinales, vomisse ments, diplopie, flou visuel) doivent être rapidement identifiés, afin de faire lobjet dune prise en charge spécifique. Une atteinte des paires crâ niennes nest pas rare et peut orienter le diagnostic étiologique vers une sarcoïdose, par exemple [7], ou une tuberculose en cas datteinte multi ple (méningite basilaire). La symptomatologie peut aussi comporter des déficits neurologiques focaux, une comitialité, une ataxie, ou encore une atteinte spinale et des racines nerveuses. Afin dorienter le bilan paraclinique, un interrogatoire rigoureux doit être mené concernant les facteurs dexposition (voyages, emploi,

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rapports sexuels, contacts animaliers), les traitements reçus et leur chronologie, le statut immunitaire du patient, et le contexte de surve nue des symptômes (pathologie systémique connue, bilan de néoplasie en cours). Lexamen physique neurologique doit comporter un exa men du système nerveux périphérique et la recherche de symptômes extraneurologiques, notamment cutanéomuqueux, ganglionnaires, pulmonaires, digestifs ou rénaux, qui sont dune grande aide sur le plan étiologique [1, 3, 4, 5, 8].

Examens paracliniques

La ponction lombaire est indispensable au diagnostic positif. Sa ren tabilité diagnostique est augmentée par la répétition des prélèvements, la quantité de liquide prélevée, et la réalisation dexamens ciblés selon les pathogènes recherchés [2, 5]. Elle doit être précédée dune imagerie cérébrale en cas dhypertension intracrânienne ou de suspicion de pro cessus expansif intracrânien. La prise de la pression douverture, doit être systématique. Lexamen cytologique retrouve une pléiocytose, majoritairement lymphocytaire, persistante à 4 semaines dintervalle. Les caractéristiques de la formule peuvent orienter le diagnostic étiolo 3 gique [2] : un nombre déléments inférieurs à 50/mm évoque une 3 néoplasie, plus de 200/mm une tuberculose chez limmunocompé tent. Une pléiocytose à éosinophiles devra faire rechercher une origine parasitaire ou néoplasique. La glycorachie peut être basse lors des infec tions, la protéinorachie est en règle générale élevée. Lélectrophorèse des protéines du LCR traduit un processus inflammatoire intrinsèque (synthèse intrathécale dimmunoglobulines). Lexamen anatomo pathologique nécessite de prélever un volume de LCR important pour la détection de cellules carcinologiques, un typage lymphocytaire par cytométrie de flux est utile. Pour lexamen bactériologique et fongique, les colorations de Gram, de Ziehl et à lencre de Chine sont indiquées, les cultures sont réalisées sur milieux standard et spécifiques (anaéro bie, Sabouraud, Lowenstein) [2]. Les PCR (polymerase chain reaction) virales, les sérologies (maladie de Lyme, syphilis), la recherche danti gène solubles, et la biochimie spécifique (lacticodéshydrogénase β [LDH], 2 microglobuline, enzyme de conversion de langiotensine), font également partie du bilan étiologique du LCR. Les examens dimagerie recommandés sont lIRM cérébrale, en pre mière intention, sans et avec injection de produit de contraste, incluant des séquences vasculaires (angioIRM), ou une tomodensito métrie cérébrale, également avec injection. Les anomalies de signal méningé observées sont le plus souvent non spécifiques [11] (prise de contraste linéaire, pachyméningite), mais peuvent parfois pointer vers une cause (par exemple, prises de contraste nodulaires hautement évo catrices dune méningite carcinomateuse), les prises de contraste doivent être considérées avec prudence, car peuvent aussi faire suite à une ponction lombaire avec hypotension du LCR, et devront être contrôlées. La présence dabcès, de kystes, de granulomes, ou dune lésion gliomateuse, doivent orienter les prélèvements [11]. Lexistence dune hémosidérose ou un aspect de vascularite doit faire discuter la réalisation dune angiographie. La réalisation dune simple radiogra phie de thorax, dune tomodensitométrie thoracoabdomino pelvienne, dun examen ophtalmologique avec recherche duvéite à la lampe à fente, dexamens bactériologiques des crachats, dun hémo gramme, de dosage de lenzyme de conversion, et un bilan dauto

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