Ménopause

Anne Gompel, Geneviève Plu-Bureau

Description

La ménopause se définit comme la cessation définitive des menstruations, secondaire à la perte de la fonction ovarienne due à la disparition du capital folliculaire et l’arrêt des sécrétions hormonales ovariennes. Cliniquement, la ménopause naturelle est diagnostiquée après 12 mois d’aménorrhée, il s’agit donc toujours d’un diagnostic rétrospectif. En Europe, l’âge moyen de la ménopause naturelle est d’environ 51 ans. Compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie et du vieillissement de la population, le nombre de femmes ménopausées en France a considérablement augmenté depuis que les classes d’âge du baby-boom ont atteint l’âge de la ménopause (> 14 millions). L’espérance de vie des femmes en France est de 84 ans au moins. Un nombre croissant de femmes passera donc plus d’un tiers de sa vie en période post-ménopausique. Les conséquences de cette carence œstrogénique à court, moyen et long terme posent donc un véritable problème de Santé Publique. L’utilisation des traitements hormonaux de ménopause (THM) a varié en fonction du temps et des différentes publications médicales largement diffusées dans les médias. Après une phase d’engouement de cette utilisation, les publications à partir de 2002 de deux essais randomisés américains de la « women health initiative » (WHI) diffusés à une large échelle et des études de cohortes sur le risque mammaire ont largement contribué à diminuer cette utilisation qui actuellement ne concerne qu’environ 10 % des femmes ménopausées.

Sujets

• Gynécologie
• Gynécologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S28P01C17 Ménopause

G P -B A G ENEVIÈVE LU UREAU ET NNE OMPEL

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La ménopause se définit comme la cessation définitive des menstrua- tions, secondaire à la perte de la fonction ovarienne due à la disparition du capital folliculaire et l’arrêt des sécrétions hormonales ovariennes. Cliniquement, la ménopause naturelle est diagnostiquée après 12 mois d’aménorrhée, il s’agit donc toujours d’un diagnostic rétrospectif. En Europe, l’âge moyen de la ménopause naturelle est d’environ 51 ans. Compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie et du vieillissement de la population, le nombre de femmes ménopausées en France a consi- dérablement augmenté depuis que les classes d’âge du baby-boom ont atteint l’âge de la ménopause (> 14 millions). L’espérance de vie des femmes en France est de 84 ans au moins. Un nombre croissant de femmes passera donc plus d’un tiers de sa vie en période post- ménopausique. Les conséquences de cette carence œstrogénique à court, moyen et long terme posent donc un véritable problème de Santé Publique. L’utilisation des traitements hormonaux de ménopause (THM) a varié en fonction du temps et des différentes publications médicales largement diffusées dans les médias. Après une phase d’engouement de cette utilisation, les publications à partir de 2002 de deux essais randomisés américains de la «women health initiative» (WHI) diffusés à une large échelle et des études de cohortes sur le risque mammaire ont largement contribué à diminuer cette utilisation qui actuellement ne concerne qu’environ 10 % des femmes ménopausées.

Préménopause

La ménopause proprement dite est précédée d’une période de tran- sition pouvant s’étendre sur plusieurs années appelée préménopause. Cette période correspond à un déclin progressif de la quantité et de la qualité des follicules ovariens. Elle se caractérise cliniquement par l’installation progressive d’irrégularités menstruelles associées à des cycles dysovulatoires. Au sens anglo-saxon du terme cette période est appelée la périménopause et inclut la période d’un an d’aménorrhée nécessaire à la définition de la ménopause. La physiologie et la présentation clinique de cette période dis- tinguent plusieurs phases. La phase précoce est caractérisée par un rac- courcissement des cycles aux dépends de la phase folliculaire. La phase intermédiaire peut être caractérisée par l’apparition d’irrégularités menstruelles, avec en particulier l’apparition de cycles longs, anovula- toires alternant avec des cycles encore ovulatoires. La troisième phase correspond à l’épuisement du stock folliculaire. Les ovulations ont dis- paru mais les concentrations plasmatiques d’œstradiol sont variables et parfois encore hautes. La FSH plasmatique s’élève pour approcher les taux observés en ménopause installée et la LH plasmatique commence à s’élever. Ce profil hormonal aboutit à des cycles longs avec hémor- ragies de privations irrégulières. Progressivement les hémorragies de privations vont disparaître aboutissant à la définition de la ménopause. Pendant cette période de préménopause, les concentrations de FSH peuvent être augmentées et atteindre des taux de post-ménopause pen-

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dant certains cycles, mais retourne à des concentrations normales pen- dant d’autres cycles. Cette alternance est une des caractéristiques majeures de cette période. Les gonadotrophines ainsi que le taux d’estradiol peuvent aussi simultanément être élevés. Ainsi de hautes concentrations de FSH ne peuvent être utilisées de façon systématique pour le diagnostic de ménopause chez des femmes encore réglées. L’AMH diminue précocement dès la première phase voire avant, en premier témoin de l’appauvrissement de la réserve folliculaire suivie de l’inhibine B, toutes deux sécrétées par les cellules de la granulosa. De plus, de telles variabilités des cycles menstruels de cette période chez certaines femmes entraînent de véritables signes climactériques, bouf- fées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale, troubles du som- meil qui peuvent survenir plusieurs années avant la ménopause confirmée. Biologiquement, l’élévation de la FSH au-dessus de 40 mUI/l cor- respond à la définition stricte de la ménopause. Cependant ce chiffre peut être atteint dans les différentes phases de préménopause et il doit donc être interpréter avec le contexte clinique qui lui est associé. Il n’est utile que pour les femmes ayant subi une hystérectomie pour dater précisément la ménopause si l’utilité clinique est nécessaire. En effet, chez les femmes non hystérectomisées, le dosage de FSH n’est pas nécessaire pour affirmer une ménopause. Le diagnostic reste tou- jours clinique et rétrospectif. Lorsque les cycles sont très longs en période de préménopause, il est souvent utile de réaliser un test aux progestatifs (utilisation de 10 jours de progestatifs) pour vérifier l’absence de saignement à l’arrêt de cette utilisation. Un test positif (hémorragie de privation présente) témoigne d’une imprégnation œstrogénique suffisante.

Ménopause

La ménopause se définit donc par l’arrêt définitif du fonctionne- ment ovarien. Elle se traduit par une aménorrhée irréversible confir- mée d’une part par la négativité du test à la progestérone et d’autre part par les modifications des marqueurs plasmatiques (FSH, LH, estradio- lémie). Cette définition est donc a posteriori. Cependant, une aménor- rhée d’une durée égale ou supérieure à un an témoignerait d’une ménopause confirmée avec une probabilité de 90 %. Parmi les facteurs influençant l’âge de la ménopause, le plus important semble être le tabac dont la consommation avance l’âge de la ménopause de 1 à 2 ans, probablement du fait des complications vasculaires ou d’une toxicité ovocytaire induites par le tabac. Si l’âge de survenue de la ménopause est inférieur à 40 ans, on parle d’insuffisance ovarienne primitive (voirS28-P01-C13 amé- chapitre norrhées). Celle-ci peut être due à diverses étiologies : castration chirurgicale, radiothérapie, chimiothérapie, maladies virales (ovarite ourlienne), maladies auto-immunes. Elle peut être tout à fait sponta- née, on recherchera alors la notion d’antécédents familiaux ou une anomalie du caryotype. De récentes études ont montré que des anoma- lies de certains gènes impliqués dans le maintien du fonctionnement de l’ovaire induisaient une insuffisance ovarienne dans 30 % des formes considérées comme idiopathique jusque-là (voirchapitre S28- P01-C13 aménorrhées). D’un point de vue biologique, la concentration plasmatique d’œstradiol est effondrée tandis que celles de FSH et LH sont très éle-

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