Monitorage péri-opératoire

Emmanuel Lorne, Biais Matthieu

Description

Le médecin anesthésiste-réanimateur dispose d’outils de surveillance hémodynamique rendu obligatoire par le décret de loi n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de soins en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie [2]. Le patient doit bénéficier d’une « surveillance clinique continue et de matériel d’anesthésie et de suppléance adapté au protocole anesthésique retenu » et ces moyens doivent permettre « le contrôle continu du rythme cardiaque, du tracé électrocardioscopique, de la saturation du sang en oxygène et de la concentration en gaz carbonique expiré » et « la surveillance de la pression artérielle, soit non invasive ou invasive, si l’état du patient l’exige » [7].La notion de monitorage est indissociable des algorithmes thérapeutiques prenant en compte ces paramètres. Ce n’est pas le monitorage péri-opératoire qui améliore le pronostic des patients mais les objectifs thérapeutiques et les moyens mis en œuvre pour y parvenir.L’objectif de ce chapitre sera de réaliser une synthèse (volontairement non exhaustive) des principaux types de monitorage au bloc opératoire.

Sujets

• Anesthésie
• Anesthésie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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PARTIE S31-P02

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Management de l’intervention

Chapitre S31-P02-C01 Monitorage péri-opératoire

M B E L ATTHIEU IAIS ET MMANUEL ORNE

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1 0 C - 2 P0 1- S3

Le médecin anesthésiste-réanimateur dispose d’outils de surveillance hémodynamique rendu obligatoire par le décret de loi n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de soins en ce qui concerne la pratique de l’anesthé- sie [2]. Le patient doit bénéficier d’une « surveillance clinique conti- nue et de matériel d’anesthésie et de suppléance adapté au protocole anesthésique retenu » et ces moyens doivent permettre « le contrôle continu du rythme cardiaque, du tracé électrocardioscopique, de la saturation du sang en oxygène et de la concentration en gaz carbonique expiré » et « la surveillance de la pression artérielle, soit non invasive ou invasive, si l’état du patient l’exige » [7]. La notion de monitorage est indissociable des algorithmes thérapeu- tiques prenant en compte ces paramètres. Ce n’est pas le monitorage péri-opératoire qui améliore le pronostic des patients mais les objectifs thérapeutiques et les moyens mis en œuvre pour y parvenir. L’objectif de ce chapitre sera de réaliser une synthèse (volontairement non exhaustive) des principaux types de monitorage au bloc opératoire.

Hémodynamique

Électrocardiogramme (ECG)

Analyse du rythme cardiaque L’électrocardioscope, obtenu à l’aide d’un scope à 3 ou 5 branches, permet l’analyse par l’observateur du rythme cardiaque. Le calcul de la fréquence ventriculaire est automatisé et affiché sur le scope. Les causes les plus fréquentes d’artefacts sont les interférences électriques, les mouvements du patient ou des câbles et la déconnexion partielle du circuit.

Ischémie myocardique Une analyse continue et automatisée du décalage du segment ST par rapport à la ligne iso-électrique permet de détecter certaines ischémies myocardiques per-opératoires. Pour ce faire, il faut disposer d’un signal ECG numérisé et un scope à 5 branches pour permettre le monitorage de dérivations standard (DII ou DIII) et précordiales.

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Des modifications du segment ST ne sont pas toutes en rapport avec une ischémie myocardique (changement de posture, hyperventilation, hyperkaliémie…). Par ailleurs, un bloc de branche gauche ou une hypertrophie ventriculaire peuvent gêner l’analyse et un stimulateur cardiaque la rend impossible.

Pression artérielle

Pourquoi monitorer ? La pression artérielle moyenne est primordiale car elle reflète la pression de perfusion des organes et assure, au même titre que le débit cardiaque, une bonne perfusion tissulaire périphérique. La pression artérielle est une valeur finement régulée sous la dépendance de nombreux facteurs : tonus vasomoteur, élastance artérielle, autorégulation, amplification de l’onde de pouls… L’objectif de pression artérielle moyenne minimale à atteindre correspond au niveau seuil de pression au-dessous duquel les débits san- guins régionaux des principaux organes ne sont plus maintenus (cerveau, cœur, rein…). Cette valeur seuil du plateau d’autorégulation varie en fonction des organes. Il n’y a pas aujourd’hui de consensus concernant à la fois la définition de « l’hypotension » mais aussi la durée où celle-ci est tolé- rable. Bijker rapportait près de 140 définitions différentes d’hypotension artérielle péri-opératoire publiées entre 2000 et 2006 [1]. Même si le seuil de pression artérielle au-dessous duquel est définie l’hypotension artérielle per-opératoire fait encore débat, les conséquences de celle-ci sont bien documentées. La survenue d’une hypotension artérielle per-opératoire a été identifiée comme facteur de risque indépendant de survenue d’une dysfonction post-opératoire d’organe (rénale, myocardique et neuro- logique), faisant à son tour le lit de la morbi-mortalité post-opératoire [4].

Comment monitorer ? La pression artérielle est habituellement monitorée au bloc opéra- toire par des méthodes oscillométriques automatisées. L’intervalle entre deux mesures consécutives ne doit pas excéder 5 min. Les limites sont les valeurs extrêmes, une pression artérielle imprenable étant habituellement le témoin d’une hypotension profonde. Il est également possible de monitorer la pression artérielle de façon non invasive et continue par l’utilisation de manchons digitaux faisant appel à des techniques de photopléthysmographie infrarouge. Ces dis- positifs paraissent fiables pour la mesure de la pression artérielle moyenne. Enfin, il est également possible d’insérer un cathéter dans une artère radiale ou fémorale afin de monitorer de façon invasive et continue la pression artérielle. Les complications ne sont pas rares (infections, thromboses, ischémie) et les indications doivent être réfléchies [6].