Myopathies métaboliques

Pascal Laforêt

Description

Les myopathies métaboliques forment un groupe de maladies en rapport avec une anomalie génétique du métabolisme musculaire, dont le dépistage est très important en raison du nombre croissant d’approches thérapeutiques. Dans ce chapitre seront abordées les affections musculaires métaboliques en rapport avec des anomalies du métabolisme glucidique (glycogénoses musculaires) ou du métabolisme des graisses (lipidoses musculaires). Les myopathies mitochondriales sont traitées chapitre S15-P01-C08.La principale source d’énergie servant au fonctionnement musculaire provient de l’alimentation, et doit être transformée en adénosine triphosphate (ATP) à travers le métabolisme énergétique afin de permettre la contraction musculaire. Au cours de l’exercice, les réserves d’ATP sont utilisées dans les 30 premières secondes, puis les hydrates de carbone et les graisses deviennent rapidement les sources essentielles de carburant ; les modalités d’utilisation de ces sources d’énergie dépendent de l’intensité et de la durée de l’exercice, de la condition physique, et du statut nutritionnel de l’individu. Schématiquement, le muscle au repos utilise essentiellement les acides gras, puis, durant la première phase de l’exercice, l’énergie provient des réserves de glycogène et du glucose sanguin. Lorsque l’intensité et la durée de l’exercice augmentent, survient une augmentation de l’entrée de glucose dans la cellule musculaire, avec mise en jeu de la glycolyse anaérobie lors des exercices intenses. En revanche, lors des exercices à faible intensité, il existe une augmentation progressive de l’utilisation des acides gras par rapport à celle du glucose sanguin, et l’oxydation des lipides devient la principale source d’énergie lors des exercices prolongés.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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Chapitre S15-P01-C07

Myopathies métaboliques

P L ASCAL AFORÊT

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7 C0 P01- 5- S1

Les myopathies métaboliques forment un groupe de maladies en rapport avec une anomalie génétique du métabolisme musculaire, dont le dépistage est très important en raison du nombre croissant d’approches thérapeutiques. Dans ce chapitre seront abordées les affec- tions musculaires métaboliques en rapport avec des anomalies du métabolisme glucidique (glycogénoses musculaires) ou du métabo- lisme des graisses (lipidoses musculaires). Les myopathies mitochon- driales sont traitées chapitre S15-P01-C08. La principale source d’énergie servant au fonctionnement muscu- laire provient de l’alimentation, et doit être transformée en adénosine triphosphate (ATP) à travers le métabolisme énergétique afin de per- mettre la contraction musculaire. Au cours de l’exercice, les réserves d’ATP sont utilisées dans les 30 premières secondes, puis les hydrates de carbone et les graisses deviennent rapidement les sources essentielles de carburant ; les modalités d’utilisation de ces sources d’énergie dépendent de l’intensité et de la durée de l’exercice, de la condition physique, et du statut nutritionnel de l’individu. Schématiquement, le muscle au repos utilise essentiellement les acides gras, puis, durant la première phase de l’exercice, l’énergie provient des réserves de glyco- gène et du glucose sanguin. Lorsque l’intensité et la durée de l’exercice augmentent, survient une augmentation de l’entrée de glucose dans la cellule musculaire, avec mise en jeu de la glycolyse anaérobie lors des exercices intenses. En revanche, lors des exercices à faible intensité, il existe une augmentation progressive de l’utilisation des acides gras par rapport à celle du glucose sanguin, et l’oxydation des lipides devient la principale source d’énergie lors des exercices prolongés. Les myopathies métaboliques sont des affections génétiques dues à un dysfonctionnement de l’une des voies suivantes : glycolyse et glyco- génolyse, oxydation des graisses, chaîne respiratoire mitochondriale. Les phénotypes de ces myopathies dépendent principalement de la nature de l’anomalie enzymatique, et elles se manifestent soit par un tableau d’intolérance à l’effort pouvant être compliquée d’épisodes de rhabdomyolyses, soit par une faiblesse musculaire permanente suscep- tible d’être associée à des atteintes cardiaque ou respiratoire. L’intolérance à l’effort est un motif fréquent de consultation en pathologie musculaire et se définit par la présence de myalgies souvent associées à une perte en puissance musculaire (fatigabilité) déclenchées par les efforts. Ces symptômes sont généralement proportionnels à l’intensité de l’exercice pratiqué et peuvent s’accompagner de courba- tures anormalement prolongées ou se compliquer d’épisodes de rhab- domyolyses. Les accès de rhabdomyolyses se manifestent typiquement par la survenue de douleurs musculaires intenses (diffuses ou limitées à certains muscles ayant été préférentiellement sollicités), d’un gonfle- ment musculaire, d’une impotence fonctionnelle et d’une coloration rouge foncé (« porto » ou « coca-cola ») des urines traduisant une myo- globinurie. La rhabdomyolyse s’accompagne en général d’une éléva- tion massive des enzymes musculaires (taux de créatine phosphokinase [CPK] de 10 000 à plus de 100 000 UI/l) nécessitant une prise en charge médicale urgente afin de prévenir les risques d’insuffisance

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rénale aiguë par nécrose tubulaire. L’examen clinique à distance des efforts ou à distance des épisodes de rhabdomyolyse est souvent nor- mal, mais certains signes susceptibles de guider le diagnostic doivent être attentivement recherchés.

Méthodes d’exploration

Le diagnostic des myopathies métaboliques repose sur la mise en évidence du déficit enzymatique dans le sang ou sur le muscle, et sur l’identification des mutations sur les gènes codant les enzymes défi- cientes. Les méthodes d’évaluation du métabolisme musculaire in vivorestent particulièrement importantes pour le diagnostic des myopathies métaboliques et l’évaluation des conséquences physio- pathologiques. En effet, malgré les avancées des techniques de dosages enzymatiques et de la biologie moléculaire, le diagnostic des myopathies métaboliques qui se caractérisent par une intolérance à l’effort au premier plan nécessite encore le plus souvent de réaliser des épreuves d’effort dans un premier temps du bilan diagnostic, afin d’orienter les analyses biochimiques et moléculaires. Deux méthodes peuvent être utilisées : le test d’effort de l’avant-bras et l’épreuve d’effort sur ergocycle.

Test d’effort de l’avant-bras (griptest)

Cette épreuve d’effort de l’avant-bras (grip test) consiste à faire exer- cer par le patient un effort de 70 % de sa force maximale théorique pendant 30 s et à doser les taux de lactate et d’ammoniémie avant, puis après effort [8]. Cet examen permet de diagnostiquer avec une sensibi- lité de 100 % la maladie de McArdle, et les autres anomalies rares de la glycolyse musculaire, en mettant en évidence l’absence de produc- tion d’acide lactique à l’effort, parallèlement à une élévation anormale de l’ammoniémie en rapport avec une activation des voies de l’adény- late kinase et de l’adénylate désaminase. En revanche, la sensibilité de ce test est moindre pour les maladies mitochondriales (29 %).

Épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique

L’évaluation de l’exercice sur ergocycle est certainement l’une des méthodes les plus utiles pour évaluer de manière quantifiée les capaci- tés physiques à l’effort, pour reproduire les symptômes induits par l’exercice, et pour étudier la physiopathologie des limitations à l’exer- cice des sujets sains ou des patients [7]. La procédure la plus courante consiste à faire effectuer un effort continu, au cours duquel la charge est augmentée à intervalles réguliers par paliers de 5 ou 10 W. La consommation d’oxygène (VO 2 ) est mesurée au repos, au cours de l’exercice sous-maximal et en fin d’effort. Les mesures des échanges gazeux apportent des informations sur l’utilisation des substrats éner- gétiques et sur la régulation ventilatoire. La réalisation d’un exercice sous-maximal prolongé permet l’évaluation de la cinétique de mobili- sation des substrats, et l’utilisation musculaire de ces substrats [21]. Les paramètres les plus couramment mesurés au cours d’un test d’effort sur bicyclette sont la fréquence cardiaque, la consomma- tion d’oxygène en rapport avec l’intensité de l’effort musculaire, et le quotient respiratoire (RER) qui mesure le rapport production de CO 2 /consommation d’oxygène (VCO 2 /VO 2 La mesure= RER). du quotient respiratoire permet d’estimer les proportions respec- tives d’hydrates de carbone et de lipides oxydés au cours de

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