Myopathies nécrosantes auto-immunes

Olivier Benveniste, Yves Allenbach

Description

Les myopathies nécrosantes auto-immunes (MNAI) appartiennent au groupe des myopathies inflammatoires idiopathiques. Cette entité est récente puisqu’elle a été individualisée pour la première fois en 2003 [8]. Sa définition fait suite à une publication antérieure, montrant que les myopathies associées à l’anticorps (Ac) anti-signal recognition particle (SRP) présentaient des caractéristiques histologiques particulières avec une prédominance de fibres musculaires en voie de nécrose [12]. Les MNAI sont définies par :– des signes cliniques et paracliniques de myopathie (déficit musculaire proximal, bilatéral et symétriques, élévation des enzymes musculaires, tracé myogène à l’électromyogramme ou hypersignaux musculaires sur les séquences T2 en IRM) ;– des lésions histologiques où prédominent de nombreuses fibres musculaires nécrotiques alors que l’inflammation musculaire est faible ou absente [8].La définition des MNAI repose donc sur des caractéristiques histologiques qui ont pu être identifiées grâce à l’analyse de groupes de patients présentant l’auto-anticorps spécifique des myosites anti-SRP.En reprenant, une série de patients MNAI (définie selon des critères histologiques) A. Mammen et al. ont rapporté que l’Ac anti-SRP est effectivement identifié principalement au cours des MNAI [10]. De plus, ils ont montré que les Ac anti-synthétases peuvent être aussi observés au cours des MNAI et identifié enfin un nouvel auto-anticorps spécifique : l’anti-3-hydroxy-3-méthylglutaryl-coenzyme A réductase (HMGCR), présent dans 40 % des cas des MNAI. Cette équipe a trouvé qu’environ 15 % de myopathies acquises répondent à la définition de MNAI et que, parmi elles, plus de deux tiers ont des auto-anticorps spécifiques (anti-SRP, anti-HMGCR ou antisynthétases) [6].

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

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304133LVP_TDM_S15_P01_C02.fmPage1Tuesday,April30,20191:05PM

Pathologie musculaire

Chapitre S15-P01-C02 Myopathies nécrosantes auto-immunes

Y A O B VES LLENBACH ET LIVIER ENVENISTE

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2 C0 1- P0 - 15 S

Les myopathies nécrosantes auto-immunes (MNAI) appartiennent au groupe des myopathies inflammatoires idiopathiques. Cette entité est récente puisqu’elle a été individualisée pour la première fois en 2003 [8]. Sa définition fait suite à une publication antérieure, mon- trant que les myopathies associées à l’anticorps (Ac)anti-signal recogni- tion particleprésentaient des caractéristiques histologiques (SRP) particulières avec une prédominance de fibres musculaires en voie de nécrose [12]. Les MNAI sont définies par : – des signes cliniques et paracliniques de myopathie (déficit muscu- laire proximal, bilatéral et symétriques, élévation des enzymes muscu- laires, tracé myogène à l’électromyogramme ou hypersignaux musculaires sur les séquences T2 en IRM) ; – des lésions histologiques où prédominent de nombreuses fibres musculaires nécrotiques alors que l’inflammation musculaire est faible ou absente [8]. La définition des MNAI repose donc sur des caractéristiques histo- logiques qui ont pu être identifiées grâce à l’analyse de groupes de patients présentant l’auto-anticorps spécifique des myosites anti-SRP. En reprenant, une série de patients MNAI (définie selon des critères histologiques) A. Mammen et al. ont rapporté que l’Ac anti-SRP est effectivement identifié principalement au cours des MNAI [10]. De plus, ils ont montré que les Ac anti-synthétases peuvent être aussi obser- vés au cours des MNAI et identifié enfin un nouvel auto-anticorps spé- cifique : l’anti-3-hydroxy-3-méthylglutaryl-coenzyme A réductase (HMGCR), présent dans 40 % des cas des MNAI. Cette équipe a trouvé qu’environ 15 % de myopathies acquises répondent à la défini- tion de MNAI et que, parmi elles, plus de deux tiers ont des auto-anti- corps spécifiques (anti-SRP, anti-HMGCR ou antisynthétases) [6]. Les MNAI sont une entité émergeante au sein desquelles les auto- anticorps ont pris une place déterminante pour le diagnostic, mais aussi pour identifier des sous-groupes de patients.

Caractéristiques communes des MNAI : le phénotype musculaire

Signes cliniques

Les MNAI peuvent survenir à tout âge avec une prédominance féminine. Elles ont en commun un phénotype musculaire souvent sévère alors qu’il n’existe pas ou peu de manifestations extramuscu- laires. Typiquement le début est aigu (< 3 mois) ou subaigu (< 6 mois). Les patients rapportent fréquemment des myalgies asso- ciées à des difficultés motrices (difficulté pour monter des escaliers ou porter des charges lourdes). Ces signes fonctionnels révèlent un défi- cit musculaire bilatéral symétrique à prédominance proximale. Le déficit est souvent sévère (dans la moitié des cas) avec une force mus- culaire fréquemment cotée inférieure ou égale à 3/5 lors du testing

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musculaire manuel sur l’échelle Medical Research Council (MRC). L’importance des signes musculaires, habituellement plus sévères que ceux observés au cours des autres myosites, et l’absence de signe extramusculaire permettent souvent de faire suspecter d’emblée clini- quement le diagnostic de MNAI [2]. Hormis la sévérité du déficit, il convient de chercher d’autre signe de gravité comme la présence de troubles de la déglutition (30 à 60 % des cas) ou d’une dyspnée qui témoigne le plus souvent d’une atteinte des muscles respiratoires plus que d’une atteinte parenchymateuse.

Signes paracliniques

Enzymes musculaires Le dosage des enzymes musculaires dans le sérum permet de confir- mer l’atteinte musculaire. Une élévation du taux d’enzyme créatine phosphokinase (CPK), contenue dans les fibres musculaires, est un bon reflet de la lyse musculaire. Il n’est ni nécessaire, ni recommandé de doser d’autres enzymes musculaires comme les aldolases. Au cours des MNAI, en raison de leur caractère nécrosant prédominant, le taux de créatine phosphokinase est en moyenne plus élevé qu’au cours des autres myopathies acquises (> 5 000 UI/l). Les caractéristiques cli- niques et l’importance de l’élévation des créatine phosphokinase ren- forcent la suspicion de MNAI [2].

Examens morphologiques non invasifs Comme au cours de n’importe quelle myopathie, l’électromyo- gramme peut montrer un tracé myogène et l’IRM musculaire des hypersignaux musculaires en pondération T2, mais ces anomalies mor- phologiques peuvent être absentes, en particulier dans les formes peu sévères. La place de l’IRM musculaire pour le diagnostic des MNAI reste à préciser, mais en montrant une involution graisseuse musculaire (sur les séquences en pondération T1), l’IRM musculaire pourrait apporter des informations sur l’ancienneté de l’évolution de la maladie ainsi que sur son pronostic (voirplus loin).

Examens morphologiques invasifs Comme précisé en introduction, l’histologie musculaire est l’exa- men clef pour le diagnostic. Le site musculaire à biopsier doit être déterminé par les données cliniques et/ou morphologiques (EMG et IRM). Il faut privilégier les muscles supposés les plus atteints et l’ana- lyse de la biopsie musculaire (technique de coloration, et analyse ana- tomopathologique) doit être faite par des centres experts en pathologie musculaire. Les colorations hématine-éosine, ou trichrome de Gomori, permettent d’identifier des fibres en nécrose, ainsi que des signes indirects de nécrose comme des fibres en régénération ou atro- phique (Figure S15-P01-C02-1). À l’inverse, les infiltrats inflamma- toires lymphocytaires sont modestes ou absents. Lorsqu’on identifie des lymphocytes T, ils sont souvent épars (Figure S15-P01-C02-2). En revanche, on observe fréquemment de nombreux macrophages (CD68+) de manière diffuse assurant la détersion des fibres en nécrose. Les études immunohistologiques complémentaires ne montrent pas en règle générale d’expression diffuse du complexe majeur d’histocomp- tabilité de classe I (CMH-I) à la surface ou dans les fibres musculaires (voirS15-P01-C02-2). Ce type d’anomalie est le signe d’une Figure inflammation musculaire telle qu’on peut l’observer au cours des der- matomyosites ou des polymyosites. En revanche, les fibres en nécrose ou en régénération peuvent être ponctuellement positives. Il faut néan-