Nausées et vomissements

Jean-Philippe Durand

Description

Les nausées sont un symptôme subjectif donnant la sensation d’un besoin de vomir. Parfois isolées, elles précèdent ou accompagnent le plus souvent les vomissements qui sont l’expulsion, par la bouche, du contenu de l’estomac. À ces deux symptômes s’associent fréquemment pâleur, palpitations, céphalées, sueurs. Les vomissements exposent le patient à des désordres hydro-électrolytiques, notamment hypokaliémie, alcalose métabolique, insuffisance rénale fonctionnelle. La répétition des vomissements peut provoquer un syndrome de Mallory-Weiss, voire une rupture de l’œsophage.PhysiopathologieLe réflexe de vomissement est un mécanisme complexe de protection de l’organisme. Au concept de centre unique du vomissement, anatomiquement identifiable, on préfère aujourd’hui celui d’une organisation de différentes zones neuronales interconnectées, au niveau du rhombencéphale, pour déclencher le réflexe émétique ; on parle maintenant de central pattern generator (CPG). Ce CPG est stimulé par deux voies principales : une d’origine périphérique constituée des neurones vagaux abdominaux et une d’origine centrale issue de l’area postrema, située dans le plancher du quatrième ventricule, appelée également « zone gâchette ». Les signaux efférents suivent le pneumogastrique, le phrénique et les nerfs spinaux qui entraînent la contraction brutale des muscles abdominaux et du diaphragme tout en isolant les voies respiratoires par une fermeture de la glotte et une élévation du voile du palais.Au niveau périphérique, on trouve sur les extrémités terminales des voies vagales afférentes, différents récepteurs, en particulier des récepteurs de type 3 de la sérotonine (ou 5-hydroxytryptophane [5-HT]), de type 1 des neurokinines (NK1) et de la cholécystokinine. Différents mécanismes stimulent la libération de médiateurs par les cellules entérochromaffines de l’intestin grêle supérieur, qui se lient à leurs récepteurs respectifs sur les terminaisons vagales à proximité. Cela provoque un stimulus afférent qui se termine dans le tronc cérébral dorsal, essentiellement dans le noyau du tractus solitaire (NTS), et active alors le CPG. Au niveau de l’area postrema, la barrière hématoméningée est poreuse, ce qui facilite une stimulation directe des neurones de la zone gâchette par des toxines, exogènes ou endogènes, circulantes. Les neuromédiateurs impliqués à ce niveau sont notamment : la sérotonine, la dopamine (qui active les récepteurs de type 2) et la substance P qui active les récepteurs NK1, présents également dans le noyau du tractus solitaire. Les autres sources de stimuli sont des centres de la partie supérieure du système nerveux central situés dans des structures limbiques.

Sujets

• Gastro-entérologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

Gastroentérologie

Chapitre S12P02C04 Nausées et vomissements

J -P D EAN HILIPPE URAND

0 4 0 0

4 C0 2 0 P 2 1 S

Les nausées sont un symptôme subjectif donnant la sensation d’un besoin de vomir. Parfois isolées, elles précèdent ou accompagnent le plus souvent les vomissements qui sont l’expulsion, par la bouche, du contenu de l’estomac. À ces deux symptômes s’associent fréquemment pâleur, palpitations, céphalées, sueurs. Les vomissements exposent le patient à des désordres hydro-électrolytiques, notamment hypokalié- mie, alcalose métabolique, insuffisance rénale fonctionnelle. La répéti- tion des vomissements peut provoquer un syndrome de Mallory- Weiss, voire une rupture de l’œsophage.

Physiopathologie

Le réflexe de vomissement est un mécanisme complexe de protection de l’organisme. Au concept de centre unique du vomissement, anato- miquement identifiable, on préfère aujourd’hui celui d’une organisa- tion de différentes zones neuronales interconnectées, au niveau du rhombencéphale, pour déclencher le réflexe émétique ; on parle main- tenant decentral pattern generator(CPG). Ce CPG est stimulé par deux voies principales : une d’origine périphérique constituée des neurones vagaux abdominaux et une d’origine centrale issue de l’area postrema, située dans le plancher du quatrième ventricule, appelée également « zone gâchette ». Les signaux efférents suivent le pneumogastrique, le phrénique et les nerfs spinaux qui entraînent la contraction brutale des muscles abdominaux et du diaphragme tout en isolant les voies respira- toires par une fermeture de la glotte et une élévation du voile du palais. Au niveau périphérique, on trouve sur les extrémités terminales des voies vagales afférentes, différents récepteurs, en particulier des récep- teurs de type 3 de la sérotonine (ou 5-hydroxytryptophane [5-HT]), de type 1 des neurokinines (NK1) et de la cholécystokinine. Différents mécanismes stimulent la libération de médiateurs par les cellules enté- rochromaffines de l’intestin grêle supérieur, qui se lient à leurs récep- teurs respectifs sur les terminaisons vagales à proximité. Cela provoque un stimulus afférent qui se termine dans le tronc cérébral dorsal, essen- tiellement dans le noyau du tractus solitaire (NTS), et active alors le CPG. Au niveau de l’area postrema, la barrière hématoméningée est poreuse, ce qui facilite une stimulation directe des neurones de la zone gâchette par des toxines, exogènes ou endogènes, circulantes. Les neu- romédiateurs impliqués à ce niveau sont notamment : la sérotonine, la dopamine (qui active les récepteurs de type 2) et la substance P qui active les récepteurs NK1, présents également dans le noyau du tractus solitaire. Les autres sources de stimuli sont des centres de la partie supé- rieure du système nerveux central situés dans des structures limbiques.

Étiologie

Les principales causes de vomissements sont reprises dans le tableau S12-P02-C04-I. L’interrogatoire et l’examen clinique per- mettent de les identifier pour la plupart. Elles seront précisées par un

S12P02C04

examen biologique ou d’imagerie. Ces examens orienteront le traite- ment étiologique adapté.

Traitement symptomatique

Le traitement symptomatique des nausées et vomissements fait appel à différents anti-émétiques dont les cibles pharmacologiques sont les récepteurs de type 2 de la dopamine (anti-D 2 ), de type 3 de la sérotonine (anti-5-HT 3 ), de type 1 des neurokinines (anti-NK1). Les corticoïdes sont préconisés, en association aux autres antiémé- tiques, pour la prévention des nausées et vomissements chimio-induits (NVCI) et pour le traitement de l’hypertension intracrânienne.

AntiD 2 Les antagonistes des récepteurs de la dopamine de type 2 (benzamides, phénothiazines et butyrophénones) sont des anti-émétiques largement utilisés. Ils présentent de nombreux effets indésirables, en particulier, pour certains, au niveau du système nerveux central (métoclopramide, halopé- ridol, chlorpromazine). Notons que l’efficacité du métoclopramide, mais aussi ses effets secondaires centraux augmentent avec l’augmentation de la ® posologie. L’alizapride (Plitican ) est une alternative intéressante au méto- ® clopramide (Primpéran ) car il traverse très peu la barrière hématoménin- gée, et sa toxicité neurologique centrale reste donc limitée.

Anti5HT 3 Les antagonistes des récepteurs de la sérotonine de type 3 (anti-5- HT 3 ) ou sétrons ont révolutionné la prophylaxie antiémétique des chimiothérapies. En France, ils sont actuellement au nombre de trois à avoir l’AMM dans la prévention des NVCI : l’ondansétron ® ® (Zophren et génériques), le granisétron (Kytril et génériques), et le ® palonosétron (Aloxi ). Les anti-5-HT 3 un index thérapeutique ont élevé et ont tous la même efficacité. Leurs effets secondaires les plus fré- quents sont une constipation, des céphalées légères et une élévation transitoire des taux d’enzymes hépatiques. En termes d’efficacité, une seule dose quotidienne est équivalente à plusieurs prises ; la voie orale, à dose adaptée, est équivalente à la voie intraveineuse. L’ondansétron a également l’AMM dans le traitement des nausées et vomissements post-opératoires chez l’enfant à partir d’un mois et l’adulte.

AntiNK1 Les antagonistes des récepteurs aux neurokinines de type 1 sont les antiémétiques les plus récemment mis à disposition. Ils ciblent un nou- veau type de récepteurs centraux impliqués surtout dans la genèse des NVCI retardés ; ces récepteurs sont activés par la substance P. Il existe actuellement trois médicaments dans cette classe thérapeutique : l’apré- ® ® pitant (Emend ), le rolapitant (Varuby ) et le netupitant, toujours ® associé au palonosetron (Akynzeo ). Rolapitant et netupitant ont des demi-vies plus longues que l’aprepitant, permettant une prise unique le jour de la chimiothérapie, sans prise les jours suivants. Aucun ajuste- ment posologique n'est nécessaire pour les patients atteints d'une insuf- fisance rénale ou hépatique, légère ou modérée. Les effets indésirables les plus fréquents sont la fatigue, le hoquet et quelques troubles dyspep- tiques. L’aprépitant est un substrat du cytochrome 3A4 et, dans une moindre mesure, du 2C9, avec un effet inhibiteur modéré puis induc- teur. De nombreux médicaments sont métabolisés par cette voie ; dif-