Néphropathies associées aux gammapathies monoclonales

Frank Bridoux, Jean-Paul Fermand, Arnaud Jaccard, Estelle Desport, Vincent Javaugue, Florent Joly, Audrey Sibille

Description

Les gammapathies monoclonales se définissent par la présence dans le sérum et/ou les urines d’une immunoglobuline (Ig) monoclonale, produite par un clone lymphocytaire B. Ce clone est le plus souvent plasmocytaire sécrétant une IgG, une IgA, une IgD ou une chaîne légère (CL) isolée, et plus rarement lymphocytaire (CD20+) ou lymphoplasmocytaire sécrétant habituellement une IgM. Le clone reste typiquement quiescent pendant une période prolongée, situation correspondant cliniquement à la définition de gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS). Il évolue secondairement vers le stade d’hémopathie symptomatique, lorsque survient une atteinte d’organe liée spécifiquement à la masse tumorale élevée, correspondant alors selon la nature du clone à un myélome multiple, une maladie de Waldenström (MW) ou un lymphome malin non hodgkinien. L’étape intermédiaire est représentée par le stade d’hémopathie indolente. Pour le myélome multiple, les critères définissant le caractère symptomatique (CRAB) regroupent classiquement hypercalcémie, insuffisance rénale secondaire à une néphropathie à cylindres myélomateux (NCM), anémie, et lésions ostéolytiques.

Sujets

• Néphrologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

1

Néphrologie

Chapitre S29-P03-C06

Néphropathies associées aux gammapathies monoclonales

A UDREY S IBILLE , F LORENT J OLY , V INCENT J AVAUGUE , E STELLE D ESPORT , A J , J -P F F B RNAUD ACCARD EAN AUL ERMAND ET RANK RIDOUX

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Les gammapathies monoclonales se définissent par la présence dans le sérum et/ou les urines d’une immunoglobuline (Ig) monoclo- nale, produite par un clone lymphocytaire B. Ce clone est le plus souvent plasmocytaire sécrétant une IgG, une IgA, une IgD ou une chaîne légère (CL) isolée, et plus rarement lymphocytaire (CD20+) ou lymphoplasmocytaire sécrétant habituellement une IgM. Le clone reste typiquement quiescent pendant une période prolongée, situa- tion correspondant cliniquement à la définition de gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS). Il évolue secondairement vers le stade d’hémopathie symptomatique, lorsque survient une atteinte d’organe liée spécifiquement à la masse tumo- rale élevée, correspondant alors selon la nature du clone à un myélome multiple, une maladie de Waldenström (MW) ou un lym- phome malin non hodgkinien. L’étape intermédiaire est représentée par le stade d’hémopathie indolente. Pour le myélome multiple, les critères définissant le caractère symptomatique (CRAB) regroupent classiquement hypercalcémie, insuffisance rénale secondaire à une néphropathie à cylindres myélomateux (NCM), anémie, et lésions ostéolytiques. Les atteintes rénales sont les complications les plus fréquentes des gammapathies monoclonales. Elles peuvent être séparées en deux caté- gories selon les caractéristiques de la prolifération B sous-jacente. Le premier groupe survient toujours dans le contexte d’une hémo- pathie de forte masse avec production d’une Ig monoclonale en quan- tité abondante. La plus fréquente est la néphropathie à cylindres de chaînes légères, caractéristique du myélome symptomatique, et parfois observée au cours de la MW ou de la leucémie lymphoïde chronique (LLC). Une manifestation plus rare est la formation de thrombi glomérulaires d’IgM monoclonale au cours des MW de forte masse tumorale. Le second groupe s’observe le plus souvent en dehors de toute hémo- pathie symptomatique. En effet, l’atteinte rénale ne dépend pas de la quantité d’Ig produite mais de sa toxicité propre, déterminée par les propriétés physicochimiques de l’Ig et notamment de son domaine variable. L’association d’une néphropathie induite directement ou indirectement par un petit clone plasmocytaire ou lymphocytaire sans critère de malignité hématologique est actuellement définie par le terme de gammapathie monoclonale de signification rénale (MGRS). En dépit de l’absence de prolifération tumorale, la sécrétion d’une Ig monoclonale toxique expose à des complications rénales graves, rele- vant d’une chimiothérapie adaptée à la nature du clone pathogène, malgré l’absence de critère hématologique habituel de traitement. La classification des MGRS est basée sur la localisation des lésions rénales (glomérulaire, tubulaire ou vasculaire) et l’organisation ultra-

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structurale des dépôts ou inclusions d’Ig monoclonale. On distingue trois catégories de néphropathies glomérulaires : – les dépôts d’Ig monoclonale organisés : en fibrilles (amylose immunoglobulinique), en microtubules (glomérulopathie immuno- tactoïde et cryoglobulinémies de type 1 et 2) ; – les dépôts d’Ig monoclonale non organisés ou amorphes : maladie d’Ig monoclonale de type Randall (MIDD), glomérulonéphrite (GN) proliférative à dépôts non organisés d’Ig monoclonale (PGNMID) ; – sans dépôts d’Ig monoclonale : glomérulopathie à dépôts de C3. Les atteintes vasculaires sont représentées par les micro-angiopathies thrombotiques associées aux gammapathies monoclonales. Les atteintes tubulaires regroupent le syndrome de Fanconi associé aux CL et l’histio- cytose cristalline de surcharge. La néphropathie à cylindres myéloma- teux, compliquant un myélome multiple symptomatique n’entre donc pas dans le cadre des MGRS [3, 5, 7].

Mécanismes physiopathologiques

La maladie rénale peut compliquer une prolifération clonale de cel- lules B déjà diagnostiquée, ou révéler une maladie hématologique inconnue auparavant. Elle résulte de deux grands mécanismes physio- pathologiques, parfois intriqués chez un même patient, à savoir la néphrotoxicité intrinsèque de l’Ig monoclonale et la prolifération tumorale (infiltration du parenchyme rénal par des cellules B malignes, formation de cylindres myélomateux). Les propriétés physi- cochimiques des Ig monoclonales sont le principal facteur déterminant la topographie et le type de lésions rénales. Le dépôt de tout ou partie de l’Ig monoclonale sous la forme de dépôts (amorphes, fibrillaires ou microtubulaires) ou d’inclusions cristallines est le mécanisme le plus commun. D’autres phénomènes peuvent intervenir comme l’activa- tion du complément, la formation de complexes immuns, l’activité auto-anticorps de l’Ig monoclonale ou la sécrétion de cytokines ou d’autres molécules.

Démarche diagnostique

Un diagnostic précoce et une parfaite caractérisation du clone pathogène afin de délivrer une chimiothérapie efficace sont des élé- ments clefs du pronostic rénal et vital. Chez un patient présentant une altération de la fonction rénale dans le contexte d’une gammapathie monoclonale, la démarche diagnostique repose en premier lieu sur l’analyse de la protéinurie en électrophorèse, qui permet d’orienter sur la localisation des lésions, glomérulaires (protéinurie constituée majo- ritairement d’albumine), ou tubulo-interstitielle (rapport albuminu- rie/protéinurie < 30 %). Lorsqu’une amylose AL est suspectée devant d’autres atteintes viscérales (cardiomyopathie hypertrophique, dysau- tonomie, hématomes péri-orbitaires…), la confirmation histologique par une biopsie non invasive (glandes salivaires, graisse abdominale) est recommandée. Dans tous les autres cas, l’examen diagnostique de réfé- rence est l’analyse de la ponction biopsie rénale en microscopie optique, immunofluorescence et microscopie électronique. Le carac- tère monotypique des dépôts est confirmé en immunofluorescence à l’aide d’anticorps spécifiques des CLet, et sur la détermination des sous-classes de chaînes lourdes, lorsque les dépôts sont constitués