Néphropathies tubulo-interstitielles chroniques

Mathieu Latour, Guillaume Bollée

Description

Le terme néphropathie tubulo-interstitielle chronique (NTIC) recouvre un ensemble très hétérogène de néphropathies atteignant en premier lieu et de façon prédominante l’interstitium et les tubes rénaux. On inclut parfois dans les NTIC les dommages tubulo-interstitielles résultant d’une obstruction chronique sur les voies urinaires, compliquée ou non d’infection. Les NTIC proprement dites, d’origine non obstructive, peuvent être secondaires à des agents néphrotoxiques médicamenteux ou environnementaux, à des affections métaboliques, ou à une infiltration parenchymateuse survenant au cours d’affections infectieuses, immunologiques ou hématologiques.

Sujets

• Néphrologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S29P03C05

Néphropathies tubulointerstitielles chroniques

G UILLAUME B OLLÉE ET M ATHIEU L ATOUR

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Le terme néphropathie tubulo-interstitielle chronique (NTIC) recouvre un ensemble très hétérogène de néphropathies atteignant en premier lieu et de façon prédominante l’interstitium et les tubes rénaux. On inclut parfois dans les NTIC les dommages tubulo-interstitielles résultant d’une obstruction chronique sur les voies urinaires, compliquée ou non d’infection. Les NTIC proprement dites, d’origine non obstruc- tive, peuvent être secondaires à des agents néphrotoxiques médicamen- teux ou environnementaux, à des affections métaboliques, ou à une infiltration parenchymateuse survenant au cours d’affections infec- tieuses, immunologiques ou hématologiques.

Caractères généraux des NTIC et démarche diagnostique

Les NTIC partagent un certain nombre de caractéristiques cli- niques, biologiques, radiologiques et histologiques. Comme beaucoup de néphropathies, les NTIC n’entraînent le plus souvent que peu ou pas de manifestation clinique jusqu’à un stade d’insuffisance rénale avancée. Quand la NTIC s’intègre dans le contexte d’une maladie générale, celle-ci peut être à l’origine de signes extra-rénaux. Il n’est pas rare de noter une polyurie avec nycturie, témoignant d’une atteinte médullaire avec diminution de la capacité de concentration des urines. Bien souvent, les NTIC sont découvertes devant une augmentation de la créatininémie paraissant isolée. La pression artérielle peut être élevée mais est souvent normale, en particulier aux stades précoces de la mala- die. La protéinurie est absente ou modérée (inférieure à 1,5 g/24 heures) et est consituée principalement de protéines de bas poids moléculaires telles que la bêta-2 microglobuline, alors que l’albuminurie est faible ou absente. Ceci peut être mis en évidence par la réalisation d’une électrophorèse des protides urinaires, qui a également l’intérêt de rechercher une protéinurie de chaînes légères monoclonales. L’examen microscopique des urines ou du sédiment urinaire montre fréquem- ment une leucocyturie et l’absence d’hématurie. Lorsqu’une NTIC est suspectée, une évaluation clinique rigoureuse doit être réalisée, dans le but de rechercher des antécédents ou des signes orientant vers une maladie immunologique ou hématologique, une infection, une mala- die lithiasique, l’exposition à des substances néphrotoxiques ou encore une néphropathie héréditaire. La réalisation d’une imagerie rénale est une étape obligatoire pour le diagnostic de NTIC comme de toute autre néphropathie. Une échographie rénale est le plus souvent suffi- sante et doit être l’examen de première intention. Avant tout, l’intérêt de l’échographie est d’exclure une dilatation des cavités excrétrices, qui signerait une obstruction urinaire. Lorsqu’une obstruction est pré- sente, un scanner abdomino-pelvien est généralement nécessaire.

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L’injection de produit de contraste iodé n’est pas nécessaire pour mettre en évidence une lithiase, mais est souvent utile pour préciser le mécanisme d’une obstruction urinaire. L’échographie peut être nor- male, surtout à un stade précoce, ou montrer un cortex hyper- échogène, une diminution de la taille des reins et des contours bosselés, ces anomalies étant non spécifiques. Les reins peuvent être de taille augmentée en cas d’infiltration cellulaire parenchymateuse. Les exa- mens de médecine nucléaires peuvent avoir un intérêt pour l’explora- tion de certaines NTIC, mais leurs indications sont assez restreintes. Ainsi, une scintigraphie au MAG3 avec injection de furosémide peut confirmer ou éliminer une obstruction urodynamiquement significa- tive lorsque celle-ci est douteuse. La scintigraphie au DMSA permet d’évaluer la répartition de la masse rénale fonctionnelle, notamment dans le contexte d’un reflux vésico-urétéral. La scintigraphie au Gallium est parfois utilisée pour rechercher une infiltration inflamma- toire rénale ; l’intérêt de cet examen est cependant limité par sa sensi- bilité et spécificité insuffisantes. Au total, la présentation clinique, biologique et radiologique des NTIC est dans l’ensemble peu spécifique et parfois difficile à distin- guer d’une néphroangiosclérose. Il est d’ailleurs probable que bon nombre de NTIC ne sont pas diagnostiquées et considérées à tort comme des néphroangioscléroses. La biopsie rénale est généralement nécessaire pour confirmer le diag- nostic de NTIC. Bien évidemment, la biopsie n’est pas indiquée lorsque l’atteinte tubulo-interstitielle est la conséquence d’une obstru- ction urinaire démontrée par les examens d’imagerie. La biopsie rénale permet de confirmer l’atteinte tubulo-interstitielle, d’en préciser le mécanisme (infiltration inflammatoire, fibrose non inflammatoire, présence de cristaux...) et parfois de mettre en évidence des anomalies orientant vers un diagnostic précis. Il arrive cependant que la biopsie rénale montre une atteinte tubulo-interstitielle chronique, avec une fibrose plus ou moins inflammatoire, sans pouvoir en préciser la cause. La réalisation d’examens complémentaires à la recherche d’une mala- die métabolique, systémique, infectieuse ou inflammatoire est alors nécessaire. Les principaux examens complémentaires utiles pour le diagnostic sont récapitulés dans le tableau S29-P03-C05-I. Bien entendu, les investigations doivent être adaptées en fonction du contexte clinique.

Tableau S29P03C05I Examens complémentaires de première ligne utiles au diagnostic d’une NTIC.

Créatininémie Ionogramme sanguin, bicarbonatémie, calcémie, phosphatrémie, magnésémie Uricémie Numération Formule Sanguine Sérologie VIH Anticorps anti-nucléaires Bandelette urinaire (albumine, glucose, leucocytes, sang) Examen microscopique ou sédiment urinaire Protéinuriedosage des chaînes légères kappa lambda, électrophorèse des protéines urinaires Cristallurie, analyse d’un calcul urinaire Culture d’urine Échographie rénale et des voies urinaires Biopsie rénale

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