Neurologie des troubles de la conscience

Lionel Naccache, Benjamin Rohaut, Frédéric Faugeras

Description

Dans ce chapitre, nous allons tenter de résumer les buts essentiels, les mises en garde et les pièges concernant l’évaluation de la conscience chez les patients non communicants, notamment ceux qui sont éveillés chez lesquels ce problème est le plus difficile à résoudre. Distinguer les patients conscients et en état de conscience minimale, des patients végétatifs et, à un degré moindre, des malades comateux peut s’avérer extrêmement difficile. Nous allons, tout d’abord, nous intéresser à l’évaluation clinique et comportementale de ces patients, mais également aborder les développements actuels de l’imagerie cérébrale fonctionnelle qui peut fournir des informations importantes et complémentaires à l’évaluation clinique, dans la quête de signes de conscience chez un patient donné. Loin d’être catégoriques, nous fournirons également les degrés d’incertitude associés à chaque signe clinique ou mesure neurophysiologique.

Sujets

• Neurologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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Neurologie

Chapitre S14P01C18 Neurologie des troubles de la conscience

F F , B R L N RÉDÉRIC AUGERAS ENJAMIN OHAUT ET IONEL ACCACHE

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Dans ce chapitre, nous allons tenter de résumer les buts essentiels, les mises en garde et les pièges concernant l’évaluation de la conscience chez les patients non communicants, notamment ceux qui sont éveillés chez lesquels ce problème est le plus difficile à résoudre. Distinguer les patients conscients et en état de conscience minimale, des patients végétatifs et, à un degré moindre, des malades comateux peut s’avérer extrêmement difficile. Nous allons, tout d’abord, nous intéresser à l’évaluation clinique et comportementale de ces patients, mais égale- ment aborder les développements actuels de l’imagerie cérébrale fonc- tionnelle qui peut fournir des informations importantes et complémentaires à l’évaluation clinique, dans la quête de signes de conscience chez un patient donné. Loin d’être catégoriques, nous four- nirons également les degrés d’incertitude associés à chaque signe cli- (1) nique ou mesure neurophysiologique .

Mises en garde et pièges de l’évaluation de la conscience

Évaluer un patient éveillé, c’est-à-dire ayant les yeux ouverts mais, malgré tout, sans évidence d’interaction comportementale ou de conscience est une situation un peu déroutante. Par exemple, les sujets végétatifs, au même titre que les sujets en état de conscience minimale, peuvent présenter des réponses émotionnelles telles que des rires, des pleurs ou des grimaces ainsi que des réactions de retrait à la stimulation nociceptive. L’ensemble de ces manifestations com- portementales – parfois teintées d’une valence émotionnelle – peut être difficile à interpréter par un observateur, ce qui conduit parfois à les considérer à tort comme des signes de conscience chez un sujet en état végétatif. Cette situation fréquente aboutit, dans les unités de soins, à des désaccords entre les différents personnels ou avec les proches concernant le niveau de conscience d’un patient donné. Éva- luer la conscience et/ou les capacités cognitives avec un trouble de conscience nécessite en premier lieu un examen clinique rigoureux, exhaustif et répété. Nous adopterons la définition classique de la conscience comme le fait d’avoir pleinement conscience de notre environnement et de nous-même.

Ne pas surestimer la conscience

Fixation visuelle La fixation visuelle est définie par au moins deux saccades ocu- laires vers une cible suivie d’une fixation de plus de deux secondes de cette cible dans deux directions différentes (gauche, droite, haut ou

(1). Cet article est adapté de notre chapitre intitulé « Neurology of conscious- ness impairments » (in: Brain disorders in critical illness : mechanisms, diag- nosis, and treatment, Cambridge University Press, 2013).

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bas). Il est classiquement considéré que la fixation visuelle n’implique pas forcément l’accès conscient à cette cible puisque cette fixation visuelle peut être observée chez des sujets hémi-anopsiques vers des cibles placées dans leur hémi-champ aveugle, et l’on ne sait pas si la fixation visuelle nécessite l’intégrité du cortex visuel primaire ou simplement celle des colliculi supérieurs [37]. Pour l’échelle de la CRS-R [22], la présence de ce comportement écarte le diagnostic d’état végétatif alors que cette opinion est plus nuancée pour deux sociétés médicoscientifiques internationales : le Royal College of Physicians [39] et la Multi-Society Task Force [43]. D’ailleurs, une étude récente en tomographie par émission de positons n’a pas révélé de différence en termes de métabolisme cérébral entre les patients végétatifs avec ou sans respect de la fixation oculaire. De même, il n’existait pas de différence de pronostic à un an entre ces deux groupes de sujets végétatifs [4]. D’un point de vue théorique, un comportement soutenu est pourtant l’un des critères clefs pour défi- nir un comportement conscient [31]. Par conséquent, on pourrait stipuler qu’une fixation oculaire maintenue pendant plusieurs secondes appartiendrait à la catégorie de comportements conscients. Toutefois, il est envisageable qu’un tel comportement maintenu puisse correspondre à la répétition de comportements visuo-moteurs non conscients de faible durée de vie, du fait de la présence continue du stimulus visuel à l’origine de ce comportement. Par conséquent, un patient capable de fixer une cible et de maintenir sa fixation sur demande après disparition de cette cible, ou de fixer une cible parmi un ensemble de distracteurs pourrait être plus spécifique d’un traite- ment de type conscient.

Clignement à la menace Contrairement au sursaut au bruit et probablement également à la fixation visuelle, le clignement à la menace nécessite très vraisembla- blement un traitement cortical [26, 44, 47]. En effet, l’intégrité fonc- tionnelle du cortex visuel primaire est une condition nécessaire mais probablement insuffisante puisque certains patients avec des lésions distantes du cortex visuel primaire (frontales ou pariétales) peuvent ne pas cligner à la menace. La Multi-Society Task Force stipule que le diagnostic d’état végétatif persistant doit être réservé en présence d’un clignement à la menace [43]. Pourtant, le clignement à la menace n’est pas un critère strict retenu pour distinguer les patients végétatifs de ceux ayant une conscience minimale [18]. En termes de récupération de la conscience, la présence d’un clignement à la menace ne semble pas constituer un marqueur de meilleur pronostic [44]. Par consé- quent, alors que le clignement à la menace implique, de façon plus cer- taine que la fixation oculaire, un traitement cortical, il ne garantit pour autant pas qu’un patient soit conscient, ni minimalement conscient. Toutefois, la présence d’un clignement à la menace doit amener l’observateur à être très vigilant quant à la recherche d’autres signes d’intégrité corticale et de signes de conscience. Il convient de ne pas confondre le clignement à la menace d’un réflexe cornéen qui serait provoqué par le jet d’air déplacé par un mouvement trop rapide de la main sur la cornée du patient.

Comportements orofaciaux Les comportements réflexes tels que les mâchonnements, les grince- ment des dents, les mouvements de déglutition ne sont pas probléma- tiques, à la différence d’autres comportements plus ambigus tels que les mouvements du visage (sourire, grimaces), les pleurs, les grognements,