Nutrition en réanimation

Jean-Baptiste Lascarrou, Reignier Jean

Description

La nutrition artificielle, ou « support nutritionnel », est la modalité thérapeutique la plus fréquemment utilisée en réanimation. En effet, la grande majorité des patients sont dans l’incapacité de se nourrir par voie orale et présentent ou sont à très haut risque de présenter un état de dénutrition. Il est de plus clairement établi qu’un apport nutritionnel hypocalorique ou hypoprotéinique est source de complications, en particulier infectieuses, d’allongements des durées de séjour et probablement d’une surmortalité. Administrée à des patients anorectiques, incapables de réguler leurs apports nutritionnels, la nutrition artificielle peut aussi être source de complications qui peuvent contrarier son administration. La nutrition artificielle doit par conséquent faire l’objet de prescriptions et de modalités d’administration rigoureuses tenant compte d’évaluations répétées des bénéfices et risques éventuels inhérents à la situation du patient. La nutrition par voie parentérale a été la première disponible et est utilisée depuis les années 1960. Depuis cette époque, la pratique de la nutrition artificielle a été révolutionnée et simplifiée par l’apparition et l’utilisation désormais généralisée de solutions « prêtes à l’emploi » destinées à la voie entérale. La nutrition parentérale a aussi été largement simplifiée par l’apparition des solutions dites ternaires associant lipides, glucides et protéines dans un même contenant. Ces solutions, tout en apportant des macronutriments en ratios équilibrés, ont aussi contribué à limiter les manipulations et leurs risques secondaires en particulier infectieux. Compte tenu de son importance cruciale dans la prise en charge des patients en états critiques, la nutrition artificielle chez le patient de réanimation a fait ainsi l’objet de nombreuses recommandations, mais aussi de controverses [7], [8], [9], [16]. La dernière décennie a été marquée par la publication d’études multicentriques de haut niveau qui apportent une contribution essentielle aux débats sur le sujet (Tableau S07-P09-C01-I).

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 5
• Langue: Français

Extrait

PARTIE S07P09

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Suivi du patient et éthique en réanimation

Chapitre S07P09C01 Nutrition en réanimation

J R J B L EAN EIGNIER ET EAN APTISTE ASCARROU

0010

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La nutrition artificielle, ou « support nutritionnel », est la modalité thérapeutique la plus fréquemment utilisée en réanimation. En effet, la grande majorité des patients sont dans l’incapacité de se nourrir par voie orale et présentent ou sont à très haut risque de présenter un état de dénutrition. Il est de plus clairement établi qu’un apport nutrition nel hypocalorique ou hypoprotéinique est source de complications, en particulier infectieuses, d’allongements des durées de séjour et pro bablement d’une surmortalité. Administrée à des patients anorec tiques, incapables de réguler leurs apports nutritionnels, la nutrition artificielle peut aussi être source de complications qui peuvent contra rier son administration. La nutrition artificielle doit par conséquent faire l’objet de prescriptions et de modalités d’administration rigou reuses tenant compte d’évaluations répétées des bénéfices et risques éventuels inhérents à la situation du patient. La nutrition par voie parentérale a été la première disponible et est utilisée depuis les années 1960. Depuis cette époque, la pratique de la nutrition artifi cielle a été révolutionnée et simplifiée par l’apparition et l’utilisation désormais généralisée de solutions « prêtes à l’emploi » destinées à la voie entérale. La nutrition parentérale a aussi été largement simplifiée par l’apparition des solutions dites ternaires associant lipides, glucides et protéines dans un même contenant. Ces solutions, tout en appor tant des macronutriments en ratios équilibrés, ont aussi contribué à limiter les manipulations et leurs risques secondaires en particulier infectieux. Compte tenu de son importance cruciale dans la prise en charge des patients en états critiques, la nutrition artificielle chez le patient de réanimation a fait ainsi l’objet de nombreuses recomman dations, mais aussi de controverses [7, 8, 9, 16]. La dernière décennie a été marquée par la publication d’études multicentriques de haut niveau qui apportent une contribution essentielle aux débats sur le sujet (Tableau S07P09C01I).

Par quelle voie ?

Les recommandations s’accordent sur l’utilisation de la voie enté rale en première intention en l’absence de contreindication digestive [7, 8, 9]. Les effets bénéfiques de la nutrition entérale associeraient

une moindre atrophie villositaire, une meilleure préservation de l’intégrité fonctionnelle de la muqueuse intestinale, un moindre accroissement de la perméabilité intestinale et une réduction du risque de translocation bactérienne au niveau splanchnique. La nutri tion entérale contribuerait aussi à préserver l’immunité humorale, et réduire la réponse inflammatoire. Enfin, un meilleur contrôle glycé mique serait observé avec la voie entérale. La résultante clinique de ces effets physiologiques bénéfiques serait une réduction du risque infec tieux nosocomial, de moindres durées de séjour et une amélioration du pronostic vital [7, 8, 9]. Ces constatations et recommandations reposent néanmoins sur des travaux expérimentaux ou des études cliniques comportant de sérieuses limites. Les principales sont un schéma observationnel, voire rétrospectif pour la plupart des études, un effectif insuffisant pour les essais randomisés et l’inclusion de patients essentiellement chirurgicaux, souvent peu graves. Les premières métaanalyses ne s’étaient pas affranchies des limites méthodologiques de ces travaux et concluaient pour la plupart en faveur de la voie entérale [8, 9]. Fondées sur ces publications, les recommandations publiées à ce jour sont ainsi remises en cause par des travaux récents ne montrant aucun effet de la voie d’administration de la nutrition sur le devenir de patients de réanimation. Une métaanalyse s’affranchissant des difficultés méthodologiques évoquées précédemment a conclu à un risque infectieux accru mais une mortalité diminuée avec la voie parentérale [15]. Plus récemment, l’essai randomisé multicentrique anglais CALORIES a comparé nutrition entérale et nutrition paren térale débutées dans les 36 premières heures suivant l’admission en réanimation et n’a retrouvé aucun différence en termes d’infections, de mortalité ou de durée de séjour entre les deux groupes [6]. Les patients du groupe nutrition parentérale présentaient significative ment moins d’hypoglycémies et moins de vomissements que les patients du groupe voie entérale. Ainsi, dans l’état actuel des connaissances, estil impossible d’affir mer la supériorité de l’une ou l’autre des voies d’apport de la nutrition artificielle, en termes d’impact sur le devenir des patients n’ayant aucune contreindication à la voie entérale. Il est aussi impossible de déterminer si certains types de patients pourraient plus bénéficier de l’une ou de l’autre des deux voies. Cette question peut en particulier se poser chez les patients choqués à risque d’ischémie digestive potentiel lement aggravée par des apports entéraux. La nutrition entérale reste néanmoins la voie de nutrition la plus physiologique et la plus rapide à débuter, ne nécessitant pas d’abord central, pour un coût financier moindre. Pour ces raisons, dans l’attente de données plus précises, elle reste le premier choix pour les patients hospitalisés en réanimation.

S07P09C01

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