Observance et éducation thérapeutique

Dominique Simon, André Grimaldi

Description

L’éducation thérapeutique vise à améliorer la prise en charge des patients atteints de maladie chronique et elle s’oppose, d’une part, à l’infantilisation du patient réduit au statut d’élève ou d’enfant devant observer les prescriptions d’un médecin décidant à sa place, pour son bien, et, d’autre part, à l’objectivation du malade, réduit à sa maladie. Les pionniers de l’éducation thérapeutique revendiquent une pratique centrée sur le patient et ils sont fiers de ce combat historique. Cependant, loin de l’autosatisfaction, il est parfois utile de penser contre soi. En effet, on voit naître au sein du « courant » des militants de l’éducation thérapeutique, une tendance à réduire l’éducation thérapeutique à l’éducation, en relativisant la thérapeutique. Or, l’éducation du patient n’a d’intérêt que si elle lui permet d’utiliser au mieux le traitement le plus adapté à sa pathologie chronique, d’où l’importance que le soignant impliqué dans l’éducation thérapeutique connaisse parfaitement la maladie dont le patient est atteint et ses traitements. Une autre erreur consiste à réduire l’éducation à l’accompagnement, et finalement l’accompagnement à la bienveillance. L’empire du bien triomphe ! Le problème de l’observance risque alors d’être marginalisé et le terme d’« observance » peut devenir un « gros mot » à éviter, avec sa connotation religieuse de règle à suivre, d’obéissance totale. Tout au contraire, même si l’éducation thérapeutique ne se résume pas au simple objectif de l’obtenir à tout prix, l’observance nous paraît au cœur de l’éducation thérapeutique et du rapport médecin-patient au cours de la maladie chronique. Encore faut-il lever le malentendu qui se cache derrière le concept d’observance et qu’on ne peut pas résoudre par un simple changement de nom, en remplaçant observance par adhérence. Comme s’il suffisait d’adhérer pour observer !

Sujets

• Thérapeutique

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 5
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S30-P01-C06 Observance et éducation thérapeutique

A NDRÉ G RIMALDI ET D OMINIQUE S IMON

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L’éducation thérapeutique vise à améliorer la prise en charge des patients atteints de maladie chronique et elle s’oppose, d’une part, à l’infantilisation du patient réduit au statut d’élève ou d’enfant devant observer les prescriptions d’un médecin décidant à sa place, pour son bien, et, d’autre part, à l’objectivation du malade, réduit à sa maladie. Les pionniers de l’éducation thérapeutique revendiquent une pra- tique centrée sur le patient et ils sont fiers de ce combat historique. Cependant, loin de l’autosatisfaction, il est parfois utile de penser contre soi. En effet, on voit naître au sein du « courant » des militants de l’éducation thérapeutique, une tendance à réduire l’éducation thé- rapeutique à l’éducation, en relativisant la thérapeutique. Or, l’édu- cation du patient n’a d’intérêt que si elle lui permet d’utiliser au mieux le traitement le plus adapté à sa pathologie chronique, d’où l’importance que le soignant impliqué dans l’éducation thérapeu- tique connaisse parfaitement la maladie dont le patient est atteint et ses traitements. Une autre erreur consiste à réduire l’éducation à l’accompagnement, et finalement l’accompagnement à la bienveil- lance. L’empire du bien triomphe ! Le problème de l’observance risque alors d’être marginalisé et le terme d’« observance » peut deve- nir un « gros mot » à éviter, avec sa connotation religieuse de règle à suivre, d’obéissance totale. Tout au contraire, même si l’éducation thérapeutique ne se résume pas au simple objectif de l’obtenir à tout prix, l’observance nous paraît au cœur de l’éducation thérapeutique et du rapport médecin-patient au cours de la maladie chronique. Encore faut-il lever le malentendu qui se cache derrière le concept d’observance et qu’on ne peut pas résoudre par un simple change- ment de nom, en remplaçant observance par adhérence. Comme s’il suffisait d’adhérer pour observer !

L’inobservance, un problème majeur de santé publique

L’inobservance est un problème majeur de santé publique. De très nombreuses études le prouvent amplement. Ainsi, l’étude du Kaiser Permanente du Colorado (KPCO) portant sur plus de 15 000 patients coronariens, ayant un suivi moyen de 4 ans, a montré un taux d’observance pour les bêtabloquants d’envi- ron 30 %, pour les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) de 20 %, pour les statines de 25 %. L’observance au traitement était ici définie par l’achat de 80 % des médicaments prescrits. La non-« adhé- rence » était fortement associée à l’augmentation de la mortalité car- diovasculaire et de la mortalité toute cause, avec un risque accru de plus de 50 %. Dans l’étude WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) qui a démontré le bénéfice d’un traitement par pravastatine en prévention primaire chez les hommes écossais, avec une réduction de la

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mortalité coronarienne de 40 %, le nombre de patients qui prenaient encore une statine 5 ans après l’étude, n’était que de 38 %. De même, chez des patients ayant eu un syndrome coronarien aigu, l’observance du traitement par statine tombait à 44 % après 3 ans. Les patients diabé- tiques n’échappent pas à cette quasi-loi de réduction de l’observance avec le temps, puisque, dans l’étude écossaise DARTS, sur 6 500 patients traités par statines, après 10 ans, moins de 50 % des patients ont une observance définie par l’achat de plus de 80 % des comprimés de statine prescrits. Ce résultat est d’autant plus frappant que le gain de vie, chez les patients en prévention secondaire grâce aux statines, est évalué à envi- ron 2 ans, avec une tolérance excellente puisque le taux de myalgies est d’environ 5 % et le taux de rhabdomyolyse inférieur à 1 pour 100 000. Le coût des hospitalisations dues à la non-observance de médicaments, est évalué aux États-Unis à environ 100 milliards de dollars par an. En France, l’étude récente IMS Health évaluant l’observance médi- camenteuse avec la même définition d’achat du médicament au moins égal à 80 % de la prescription médicale a montré un taux moyen de patients observants de l’ordre de 40 %, avec des variations importantes suivant la pathologie traitée : 13 % dans l’asthme, 36 % dans l’insuffi- sance cardiaque, 37 % dans le diabète de type 2, 40 % dans l’hyper- tension artérielle, 44 % dans l’hypercholestérolémie et 52 % dans l’ostéoporose. Selon cette même étude, pour ces 6 pathologies, la mau- vaise observance est responsable de 1 million de journées d’hospitalisa- tion et de 8 000 décès par an en France et a un coût de 9,3 milliards par an. Remarquons aussi que la bonne observance diminue la morbi-mor- talité, même quand il s’agit de l’observance de la prise d’un placebo, comme l’ont parfaitement démontré trois études randomisées compa- rant respectivement un placebo à un hypocholestérolémiant, à un bêtabloquant, et à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2. La vertu est donc récompensée, indépendamment des bienfaits de la médecine !

Définition et mesure de l’observance

La définition objective de l’observance ne peut être que le degré d’adéquation entre ce qui est prescrit par le médecin et ce qui est effec- tivement réalisé par le malade. Cela suppose que la prescription soit chiffrée (doses et horaires de prises des médicaments, qualité et quan- tité de la diététique et de l’activité physique). Ce qui est effectué par le patient doit également être quantifié et donc mesuré. Cette mesure pose toute l’ambivalence de l’observance. S’il s’agit de connaître la « vraie vérité », on recourra aux méthodes les plus objectives qui sont, dans l’ordre décroissant de la précision de la mesure : dosage du médi- cament dans le sang ou les urines, pilulier électronique (mais on peut aussi ouvrir et refermer la boîte), comptage des comprimés restants dans les boîtes (mais on peut aussi en jeter), évaluation des médica- ments achetés (ce qui ne veut pas dire avalés). Ces méthodes sont celles que l’on doit utiliser lorsqu’on réalise une recherche thérapeutique pour évaluer l’efficacité d’un médicament. En effet, on souhaite alors éliminer au maximum les biais qui viendraient perturber la comparai- son objective que l’on veut réaliser. Le principal biais est bien sûr la subjectivité du patient et du médecin, d’où le double aveugle. La sophistication de plus en plus élaborée des méthodes utilisées montre combien il est difficile de transformer l’homme en cobaye en se

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