Œsophagites infectieuses

Maximilien Barret

Description

L’œsophagite infectieuse est une pathologie rare, touchant préférentiellement le patient immunodéprimé par l’infection par le VIH, une chimiothérapie, un traitement immunosuppresseur ou une corticothérapie orale ou inhalée [5], [9]. Les sténoses œsophagiennes, y compris dans le cadre de troubles moteurs œsophagiens obstructifs, peuvent également, du fait de la stase alimentaire et salivaire en amont de l’obstacle, favoriser une œsophagite infectieuse. D’autres modifications de la physiologie œsophagienne, comme une antibiothérapie modifiant la flore commensale, les troubles moteurs œsophagiens, notamment liés à la sclérodermie, les défauts de salivation ou l’achlorhydrie, qui modifie les conditions du reflux acide physiologique, ont été rapportées comme des facteurs favorisants [9]. Les causes les plus fréquentes sont mycotiques (Candida albicans) et virales (œsophagite herpétique liée à HSV-1 ou œsophagite à cytomégalovirus). Outre la fièvre et l’altération de l’état général avec anorexie, les symptômes potentiels sont nombreux : nausées, dysphagie, odynophagie, pyrosis et douleurs rétrosternales. Plus rarement, une œsophagite infectieuse peut être découverte lors de l’exploration d’une hématémèse. Certains cas restent totalement asymptomatiques et sont découverts fortuitement lors d’une endoscopie faite pour d’autres motifs. Si certains auteurs anglo-saxons proposent un traitement empirique par 7 jours de fluconazole devant un tableau clinique d’œsophagite chez un patient immunodéprimé, eu égard à la prépondérance de l’œsophagite à Candida albicans, le caractère totalement aspécifique des symptômes et l’accès aisé à l’endoscopie œso-gastro-duodénale en France plaide en faveur d’une documentation préalable de l’œsophagite avant de débuter un traitement.

Sujets

• Gastro-entérologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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M B AXIMILIEN ARRET

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L’œsophagite infectieuse est une pathologie rare, touchant préfé- rentiellement le patient immunodéprimé par l’infection par le VIH, une chimiothérapie, un traitement immunosuppresseur ou une cor- ticothérapie orale ou inhalée [5, 9]. Les sténoses œsophagiennes, y compris dans le cadre de troubles moteurs œsophagiens obstructifs, peuvent également, du fait de la stase alimentaire et salivaire en amont de l’obstacle, favoriser une œsophagite infectieuse. D’autres modifications de la physiologie œsophagienne, comme une antibio- thérapie modifiant la flore commensale, les troubles moteurs œso- phagiens, notamment liés à la sclérodermie, les défauts de salivation ou l’achlorhydrie, qui modifie les conditions du reflux acide physio- logique, ont été rapportées comme des facteurs favorisants [9]. Les causes les plus fréquentes sont mycotiques (Candida albicans) et virales (œsophagite herpétique liée à HSV-1 ou œsophagite à cytomégalovirus). Outre la fièvre et l’altération de l’état général avec anorexie, les symptômes potentiels sont nombreux : nausées, dyspha- gie, odynophagie, pyrosis et douleurs rétrosternales. Plus rarement, une œsophagite infectieuse peut être découverte lors de l’exploration d’une hématémèse. Certains cas restent totalement asymptomatiques et sont découverts fortuitement lors d’une endoscopie faite pour d’autres motifs. Si certains auteurs anglo-saxons proposent un traite- ment empirique par 7 jours de fluconazole devant un tableau cli- nique d’œsophagite chez un patient immunodéprimé, eu égard à la prépondérance de l’œsophagite àCandida albicans, le caractère tota- lement aspécifique des symptômes et l’accès aisé à l’endoscopie œso- gastro-duodénale en France plaide en faveur d’une documentation préalable de l’œsophagite avant de débuter un traitement.

sophagites mycotiques

sophagite candidosique

L’œsophagite candidosique est la cause de plus de la moitié des œsophagites infectieuses symptomatiques du sujet infecté par le VIH [2]. Parmi les variétés deCandidacommensales du tube digestif haut,C. albicansnettement plus fréquemment rencontrée que est C. glabrata,C. krusei,C. parapsilosis ouC. tropicalis. Dans plus de 70 % des cas, un muguet buccal est retrouvé chez le patient atteint d’œsophagite candidosique [13]. Endoscopiquement, il existe un aspect évocateur, correspondant à des plaques blanchâtres de quelques millimètres, non confluentes, difficilement détachables, entourées d’un halo érythémateux. La muqueuse est friable, mais non ulcérée. Les lésions sont étendues sur l’ensemble de l’œsophage. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence en histologie d’une des- truction des cellules épithéliales avec envahissement de l’épithélium par des levures et des filaments mycéliens. Le traitement topique par amphotéricine B a aujourd’hui cédé la place au traitement systémique par fluconazole, 100 mg/j en une prise, pendant au moins 21 jours, et poursuivi selon la réponse clinique.

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Autres œsophagites mycotiques

D’autres espèces fongiques pathogènes, non commensales, telles qu’Aspergillusspp.,Blastomycesspp.,Cryptococcusspp. etHistoplasma spp. ont été rapportées comme causes d’œsophagites infectieuses dans des contextes d’immunodépression profonde [11]. Ces infections sont classiquement secondaires à une atteinte pulmonaire ou ganglionnaire médiastinale, et le traitement varie avec le micro-organisme.

sophagites virales sophagite herpétique

L’œsophagite herpétique survient principalement chez les patients présentant une immunodépression cellulaire [8], du fait d’une infec- tion par le VIH non contrôlée ou d’un traitement immunosuppresseur dans les suites d’une transplantation d’organe. Cependant, des cas d’œsophagite herpétique après une courte cure de corticothérapie sys- témique [4] ou chez l’adulte immunocompétent [3] ont été rapportés, majoritairement dans le cadre de récurrences herpétiques plus que de primo-infections. La symptomatologie clinique associe typiquement une odynopha- gie et une douleur thoracique rétro-sternale [8]. Une dysphagie et des régurgitations, en rapport avec une sténose inflammatoire de l’œso- phage, peuvent également survenir. Une symptomatologie respira- toire, une éruption herpétique oropharyngée et une fièvre sont présentes dans plus d’un cas sur quatre, et une infection disséminée est observée chez 30 % des patients. Les complications évolutives sont l’hématémèse, qui peut survenir jusque dans un cas sur trois, la perfo- ration œsophagienne, et la sténose cicatricielle. L’aspect de l’endo- scopie œso-gastro-duodénale est aspécifique : un érythème et une inflammation, des érosions ou ulcérations superficielles coalescentes, ou des fausses membranes, ont été décrits. Les lésions sont classique- ment localisées aux tiers moyen et inférieur de l’œsophage. Les biopsies per endoscopiques permettent le diagnostic de certitude, en faisant apparaître, en plus des pertes de substance au sein de la muqueuse malpighienne, des cellules multinucléées contenant des inclusions virales nucléaires typiques en verre dépoli, entourées d’un infiltrat inflammatoire. L’immunohistochimie peut également révéler l’infection herpétique par le biais d’anticorps spécifiques marqués. Enfin, il est possible d’isoler le virus en culture ou de mettre en évi- dence son génome par PCR. L’infection guérit spontanément chez l’immunocompétent. Cependant, les formes très symptomatiques ou touchant l’immunodéprimé justifient un traitement antirétroviral, par aciclovir 15 mg/kg/j intraveineux dans les premiers jours, avec un relais par valaciclovir 1 g/j dès que la voie orale est possible, pour tota- liser 2 semaines de traitement. L’adjonction de gel de xylocaïne vis- queuse à 2 %, administré ad libidum à distance des prises alimentaires, peut être proposée à visée antalgique.

sophagite à cytomégalovirus

Comme pour le virus herpès simplex, l’œsophagite à cytomégalovirus peut résulter d’une primo-infection ou d’une réactivation virale. Elle est plus typiquement rencontrée chez les patients transplantés. La sympto- matologie œsophagienne est aspécifique, mais des signes généraux, en particulier une fièvre et un syndrome pseudo-grippal, et une atteinte multi-organe (hépatique, pulmonaire, colique) sont fréquents [7].

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