Oncologie orpheline thoracique

Jean-François Cordier, Claire Merveilleux du Vignaux, Nicolas Girard

Description

L’oncologie orpheline thoracique s’intéresse aux tumeurs thoraciques rares, développées aux dépens du parenchyme pulmonaire, des structures médiastinales et de la plèvre [1], [2], [4]. La localisation anatomique définit ainsi, dans certaines situations, la rareté d’une tumeur ; ainsi les tumeurs médiastinales – tumeurs épithéliales thymiques, lymphomes, tumeurs germinales malignes – sont toutes des entités rares [2]. Les tumeurs cardiaques primitives malignes – sarcomes et lymphomes – sont exceptionnelles. En revanche, les tumeurs pulmonaires rares doivent être distinguées des cancers bronchopulmonaires primitifs et des métastases pulmonaires de cancers extrathoraciques, qui représentent près de 99 % de l’ensemble des tumeurs pulmonaires malignes.

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

1

Pneumologie

Chapitre S22-P03-C05 Oncologie orpheline thoracique

N G , C M V ICOLAS IRARD LAIRE ERVEILLEUX DU IGNAUX J -F C ET EAN RANÇOIS ORDIER

Définitions

50 00

05 C 3 0 P 2 S2

L’oncologie orpheline thoracique s’intéresse aux tumeurs thora- ciques rares, développées aux dépens du parenchyme pulmonaire, des structures médiastinales et de la plèvre [1, 2, 4]. La localisation anatomique définit ainsi, dans certaines situations, la rareté d’une tumeur ; ainsi les tumeurs médiastinales – tumeurs épithéliales thy- miques, lymphomes, tumeurs germinales malignes – sont toutes des entités rares [2]. Les tumeurs cardiaques primitives malignes – sarco- mes et lymphomes – sont exceptionnelles. En revanche, les tumeurs pulmonaires rares doivent être distinguées des cancers broncho- pulmonaires primitifs et des métastases pulmonaires de cancers extrathoraciques, qui représentent près de 99 % de l’ensemble des tumeurs pulmonaires malignes.

Aspects histopathologiques

L’histologie constitue ainsi la pierre angulaire du diagnostic d’une tumeur rare. Si les tumeurs thoraciques rares ne représentent dans leur ensemble que moins de 1 % des tumeurs intrathoraciques malignes, elles regroupent de nombreuses entités histologiques, cliniques, radio- logiques, et évolutives différentes. Plus de 110 sous-types histopatho- logiques différents de tumeur thoracique rare ont ainsi été décrits, avec une grande disparité dans leur prévalence, allant de 0,15 % pour les tumeurs carcinoïdes, à moins de 50 cas décrits pour le mélanome pul- monaire primitif [1, 2, 4].

Aspects anatomiques

La majorité des tumeurs thoraciques rares se développent à partir de tissus orthotopiques et des tissus hématopoïétiques [2]. Les tumeurs développées à partir de tissus ectopiques, comme le mélanome ou le méningiome, sont exceptionnelles. Certains sous-types histopatho- logiques sont spécifiques aux localisations intrathoraciques, comme les thymomes ou la granulomatose lymphomatoïde, alors que d’autres sont exceptionnels quelle que soit la localisation dans laquelle ils sur- viennent, comme les blastomes, les tumeurs desmoplastiques, ou les hémangio-endothéliomes épithélioïdes. En outre, certaines tumeurs, rares au niveau intrathoracique, correspondent à des tumeurs plus fré- quentes dans d’autres localisations, tels les sarcomes des tissus mous ou les lymphomes des ganglions lymphatiques ; ces tumeurs se présentent alors souvent au niveau thoracique, de façon primitive, avec une diffé- renciation histopathologique spécifique : angiosarcome, lymphome du MALT(mucosa-associated lymphoid tissue) [1, 2].

Aspects épidémiologiques

L’incidence de ces tumeurs est toujours inférieure à 3/100 000 indi- vidus, soit 1 800 nouveaux cas chaque année en France, seuil défini par

S22P03C05

l’European Society for Medical Oncologypour définir une tumeur rare, avec des estimations épidémiologiques difficiles compte tenu de l’absence de données dans les registres disponibles et, dans la littéra- ture, du biais de publication plus fréquente, souvent sous la forme de cas cliniques (90 % des cas dans notre analyse de la littérature), des observations de tumeurs rares. Les sous-types histologiques les plus fréquents de tumeur thoracique rare primitive sont, par ordre décroissant de prévalence, les tumeurs car- cinoïdes, les thymomes, les tumeurs myofibroblastiques, les lymphomes pulmonaires du MALT et les carcinomes sarcomatoïdes pulmonaires.

Aspects moléculaires

L’identification récente des sous-groupes moléculaires de cancer bronchopulmonaire primitif, définis par la présence d’une mutation oncogénique somatique spécifique dans le tissu tumoral, souvent avec une incidence inférieure à 1 800 cas chaque année (réarrangements d’ALK,ROS1,RET, et mutations deHER2,BRAF,PI3K), conduit à intégrer les données moléculaires dans la définition et la prise en charge des tumeurs thoraciques rares. Certaines de ces tumeurs peuvent s’associer à une présentation anatomoclinique spécifique : statut non- fumeur, lésions pneumoniques, par exemple en cas d’adénocarcinome avec réarrangement deROS1. Cependant, la prise en charge de ces sous-groupes de cancer bronchopulmonaire se rapproche de celle des tumeurs fréquentes, compte tenu de l’existence d’une recherche struc- turée, liée à la disponibilité des techniques diagnostiques, et au déve- loppement d’agents thérapeutiques ciblés. Certaines tumeurs rares intrathoraciques sont caractérisées par une altération moléculaire spécifique : réarrangements deNUT, inactiva- tion deSMARCA4dans les carcinomes médiastinaux rares, réarrange- ments d’ALKdans les tumeurs myofibroblastiques. Enfin, malgré leur rareté, certaines tumeurs thoraciques rares d’histo- logie inhabituelle, comme les tumeurs carcinoïdes et les lymphomes du MALT, ont fait l’objet d’une recherche clinique aboutie, permettant de définir leurs caractéristiques cliniques et évolutives, et de proposer cer- taines recommandations thérapeutiques. Il existe une spécificité des explorations diagnostiques et des stratégies thérapeutiques à mettre œuvre pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces tumeurs. Nous envisagerons ici quelques exemples de tumeurs thoraciques rares illustrant une problématique spécifique : les tumeurs carcinoïdes, fréquentes ; les sarcomes pulmonaires primitifs, posant la question de la transposition des données issues d’études conduites dans d’autres localisations tumorales ; et un sous-type rare de carcinomes, les car- cinomes sarcomatoïdes, posant la question de leur individualisation au sein des carcinomes non à petites cellules. Les tumeurs thymiques font l’objet du chapitre S22-P03-C03.

Tumeurs carcinoïdes

Les tumeurs carcinoïdes représentent un sous-groupe de tumeurs neuro-endocrines pulmonaires primitives, au sein desquelles les tumeurs carcinoïdes typiques sont des tumeurs de bas grade de mali- gnité, les carcinoïdes atypiques des tumeurs de grade intermédiaire, et les carcinomes neuro-endocrines à petites et à grandes cellules, des tumeurs de haut grade de malignité, et fréquentes [6].