Ostéites

Gilles Hayem

Description

Les différentes formes d’ostéites peuvent être schématiquement séparées d’une part en fonction de leur caractère aigu ou chronique, mais aussi, d’autre part, selon leur origine infectieuse ou immunologique. Cette seconde distinction est plus floue qu’il n’y parait au premier abord, dans la mesure où certaines formes d’ostéite chronique, classiquement considérées comme stériles et auto-inflammatoires, pourraient en réalité être déclenchées, voire même entretenues, par un faible inoculum bactérien, composé de germes à faible virulence, comme Propionibacterium acnes par exemple. Un tel concept physiopathogénique, déjà amplement étudié et admis pour la catégorie des arthrites réactionnelles, apparait tout aussi défendable pour rendre compte de certaines ostéites récurrentes, comme celles observées au cours du syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite). Cette approche bimodale, qui s’applique sans doute plus difficilement aux formes ultra-précoces d’ostéites récurrentes, à forte dominante génétique, permet plus aisément d’expliquer les résultats positifs enregistrés avec certains traitements antibactériens comme avec des biothérapies immuno-modulatrices (anti-TNF, en particulier).

Sujets

• Rhumatologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

PARTIE S23P01

Chapitre S23P01C01 Ostéites

G H ILLES AYEM

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Pathologie osseuse

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Les différentes formes d’ostéites peuvent être schématiquement sépa- rées d’une part en fonction de leur caractère aigu ou chronique, mais aussi, d’autre part, selon leur origine infectieuse ou immunologique. Cette seconde distinction est plus floue qu’il n’y parait au premier abord, dans la mesure où certaines formes d’ostéite chronique, classique- ment considérées comme stériles et auto-inflammatoires, pourraient en réalité être déclenchées, voire même entretenues, par un faible inoculum bactérien, composé de germes à faible virulence, commePropionibacte- rium acnesexemple. Un tel concept physiopathogénique, déjà par amplement étudié et admis pour la catégorie des arthrites réactionnelles, apparait tout aussi défendable pour rendre compte de certaines ostéites récurrentes, comme celles observées au cours du syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite). Cette approche bimo- dale, qui s’applique sans doute plus difficilement aux formes ultra- précoces d’ostéites récurrentes, à forte dominante génétique, permet plus aisément d’expliquer les résultats positifs enregistrés avec certains traitements antibactériens comme avec des biothérapies immuno- modulatrices (anti-TNF, en particulier).

Ostéites infectieuses

Les ostéites infectieuses sont largement dominées par les formes d’ori- gine bactérienne. Les autres causes, beaucoup plus exceptionnelles, sont parasitaires ou mycotiques. Le terme d’ostéomyélite est classiquement réservé aux infections bactériennes osseuses contractées par voie hémato- gène, affectant préférentiellement l’enfant et l’adolescent.

Ostéites bactériennes

Ostéites bactériennes aiguës

Chez l’enfant, les ostéites bactériennes aiguës sont majoritaire- ment des ostéomyélites débutant au sein du cartilage de conjugaison, naturellement hypervascularisé, contaminé par voie hématogène. Les germes le plus souvent impliqués sont le staphylocoque doré et le streptocoque [20]. Le pneumocoque affecte plus souvent les sujets

aspléniques. Les enfants drépanocytaires sont plus volontiers vic- times d’ostéites à salmonelle, favorisées par la préexistence de foyers d’ostéonécrose. Chez l’adulte, les ostéites surviennent plus volon- tiers sur un corps étranger (prothèse articulaire, matériel d’ostéosyn- thèse) ou dans les suites d’une fracture ouverte, la contamination se produisant alors par inoculation directe. Cependant, des formes hématogènes sont occasionnellement rapportées [10]. L’agent majo- ritairement responsable est le staphylocoque doré (environ 60 % des ostéites de l’adulte). Le diagnostic d’une ostéomyélite aiguë doit être évoqué devant l’association de douleurs osseuses localisées, d’une fièvre souvent élevée et parfois de frissons. Lorsque l’os est superficiel ou que l’infection s’est propagée aux parties molles de voisinage, il peut exister des signes inflammatoires locaux visibles ou perceptibles à la palpation. Un retard au diagnostic peut faciliter la constitution d’un abcès péri-osseux et d’une fistulisation à la peau, modalité évolutive rendant alors le diag- nostic évident. Les examens biologiques sanguins révèlent habituellement une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, avec élévation des marqueurs d’inflammation aiguë (protéine C-réactive, fibrinogène). Les hémocultures répétées sont impératives, permettant fréquemment d’identifier la bactérie responsable, sans imposer de prélèvement local. En cas de négativité des hémocultures, il devient nécessaire d’aborder la lésion osseuse, soit par une ponction-biopsie ostéo-médullaire chirurgicale ou radioguidée, soit par une ponction d’abcès péri-osseux, lorsqu’il s’est déjà constitué. Les radiographies peuvent s’avérer normales, en dehors d’un éven- tuel épaississement des parties molles péri-osseuses, surtout observé dans les ostéomyélites infantiles. Lorsque le diagnostic n’est pas établi sur des données purement clinico-biologiques, c’est l’imagerie en réso- nance magnétique (IRM) qui permet de visualiser le mieux le foyer infectieux intra-osseux, mieux que la tomodensitométrie (TDM) ou la scintigraphie osseuse. Celui-ci se traduit par une formation souvent mal limitée, de siège intra-médullaire, apparaissant en hyposignal en séquence pondérée en T1, se réhaussant en périphérie après injection de Gadolinium, et en hypersignal en séquence pondérée en T2, avec fréquente extension de ce signal inflammatoire en péri-osseux. Ce n’est que dans les formes subaiguës, évoluant depuis au moins 3 ou 4 semaines, que les radiographies et surtout la TDM révèlent un aspect mixte, lytique et condensant de la médullaire osseuse, ainsi qu’une réaction d’épaississement périosté, pluri-lamellaire, prenant parfois un aspect pseudo-sarcomateux. Le traitement d’une ostéite aiguë repose sur une antibiothérapie pro- longée, rapidement débutée après les prélèvements bactériologiques

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