Pancréatite auto-immune

Vinciane Rebours

Description

La pancréatite auto-immune (PAI) est une affection connue depuis plus de 40 ans. Sa première description date de 1961 par Sarles qui notait une forte élévation des gammaglobulines chez un patient ayant une pancréatite chronique idiopathique compliquée d’un ictère, sans intoxication alcoolique chronique associée [26]. Mais c’est seulement en 1991 qu’était décrite une forme pseudo-tumorale sous forme de maladie inflammatoire sclérosante de l’ensemble de la glande pancréatique et des voies biliaires. L’examen histologique révélait une infiltration lymphoplasmocytaire diffuse associée à une fibrose extensive, à une atrophie acinaire et à une veinulite pancréatique [15]. En 1995, Yoshida et al. décrivaient le concept autonome de PAI en faisant le parallèle avec les hépatites auto-immunes [29]. Depuis cette description, les critères diagnostiques n’ont cessé d’évoluer en fonction des connaissances : intérêt du dosage des IgG4, critères HISORt…

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

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Pancréatologie

Chapitre S13-P01-C09 Pancréatite auto-immune

V INCIANE R EBOURS

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9 0 -C 1 P0 3- S1

La pancréatite auto-immune (PAI) est une affection connue depuis plus de 40 ans. Sa première description date de 1961 par Sarles qui notait une forte élévation des gammaglobulines chez un patient ayant une pancréatite chronique idiopathique compliquée d’un ictère, sans intoxication alcoolique chronique associée [31]. Mais c’est seulement en 1991 qu’était décrite une forme pseudo-tumorale sous forme de maladie inflammatoire sclérosante de l’ensemble de la glande pancréatique et des voies biliaires. L’examen histologique révélait une infiltration lymphoplasmocytaire diffuse associée à une fibrose extensive, à une atrophie acinaire et à une veinulite pancréa- tique [18]. En 1995, Yoshida et al. décrivaient le concept autonome de PAI en faisant le parallèle avec les hépatites auto-immunes [34]. Depuis cette description, les critères diagnostiques n’ont cessé d’évo- luer en fonction des connaissances : intérêt du dosage des IgG 4 , cri- tères HISORt… [5, 10]. En raison de difficultés diagnostiques et des différences épidémiolo- giques observées entre Occident et Asie, un nouveau concept a été décrit depuis 2010, permettant de classer les patients susceptibles de présenter une PAI en deux types : type 1 et type 2. Ce concept est fondé sur les données anatomopathologiques [15, 28]. Toutes les publications font désormais la distinction entre : – la PAI de type 1, représentant l’entité décrite initialement par Yoshida et al. [34]. C’est la manifestation pancréatique dela maladie à IgG 4 . Il s’agit d’une maladie systémique fibro-inflammatoire asso- ciée à une atteinte multi-organe (pancréas, voies biliaires, tube diges- tif, rétropéritoine, glandes salivaires, prostate, voies urinaires, etc.) et à une élévation sérique des IgG 4 . Tous les critères diagnostiques publiés jusqu’à maintenant (critères des sociétés de gastro-entérologie japonaises, coréennes et critères HISORt) répondent aux PAI de type 1 [7, 33, 35] ; – la PAI de type 2, fréquente en Occident, correspondant aux pancréatites idiopathique centrocanalaire, caractérisées par des lésions spécifiques granulocytaires épithéliales (GEL). Ces pancréatites sont isolées, sans atteinte d’organe associée. On note une association privi- légiée dans 30 % des cas à une MICI. Les taux d’IgG 4 sériques sont normaux [20, 27]. Les PAI de types 1 et 2 sont probablement deux maladies différentes.

Physiopathologie

PAI de type 1

La PAI de type 1 s’intègre dans la maladie à IgG 4 . L’atteinte est multi-organe, une élévation des IgG 4 sériques est présente dans plus de 80 % des cas, tous les organes atteints présentent la même infiltration lymphoplasmocytaire, IgG 4 -positive en immuno-histo-chimie. Une association à un génotype prédisposant HLA (DRB1*0405- DQB1*0401) a été démontrée. La présence de dépôts de complexes immuns sur les tissus atteints est fréquente.

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PAI de type 2

Les mécanismes physiopathologiques en jeu ne sont pas clairement connus et l’appellation de PAI est encore controversée. La pancréatite de type 2 est isolée, non associée à d’autres atteintes d’organes, excep- tée la possible association à une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI), sans qu’une explication claire soit connue [27]. Cependant, on note une association possible avec le même génotype prédisposant HLA, la présence de dépôts de complexes immuns, des anomalies histologiques communes (infiltrat lymphoplasmocytaire). Bien que les connaissances de la physiopathologie de la PAI de type 2 soient encore parcellaires, la terminologie de PAI reflète au mieux les connaissances scientifiques actuelles. Il n’est pas exclu que ce terme change dans les années à venir.

Diagnostic

Porter le diagnostic de PAI est toujours complexe car c’est une mala- die rare dont la présentation peut être atypique et s’apparenter à un adénocarcinome du pancréas. Le diagnostic de PAI est avant tout his- tologique. À défaut, le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments au sein duquel l’imagerie tient une place prépondérante.

Histologie LaPAI de type 1, ou pancréatite sclérosante lymphoplasmocytaire (LPSP), est caractérisée par la présence d’un infiltrat lymphoplasmocy- taire péricanalaire dense, d’une fibrose pancréatique, de veinulites obli- térantes et d’un infiltrat positif pour les IgG 4 en immunohistochimie [4, 6, 19] (Figure S13-P01-C09-1). LaPAI de type 2, ou pancréatite avec lésions granulocytaires épithéliales, est caractérisée par la présence d’un infiltrat abondant de polynucléaires neutrophiles, de lymphocytes et de plasmocytes, associée à une destruction épithéliale, à une oblitération canalaire et à des micro-abcès possibles. Cet infiltrat ne fixe pas les anticorps antiIgG 4 . La lésion caractéristique de la PAI de type 2 dont la présence permet d’affirmer le diagnostic est la lésion granulocytaire épithéliale [4, 6, 19] (voirFigure S13-P01-C09-1).

Épidémiologie et présentation clinique

L’incidence et la prévalence des PAI ne sont pas connues car c’est une maladie peu fréquente. De plus, les critères diagnostiques ont beaucoup évolué. La prévalence de la PAI a été estimée à 6 % des pancréatites dites idiopathiques en Asie. Cette part est probablement sous-estimée par défaut diagnostique. Au Japon, la prévalence a été estimée à 0,82 pour 100 000 habitants. La prévalence de la maladie à IgG 4 (PAI de type 1) est inconnue. Elle est probablement plus fréquente en Asie. Aucun gra- dient Nord-Sud n’a été décrit jusqu’à présent.

PAI de type 1 Le type 1 est très fréquent en Asie (> 90 % des séries japonaises) et représente moins de 20 % des séries occidentales. Les patients sont âgés en moyenne de plus de 50 ans (80 %) et de sexe masculin (80 %). La présentation clinique peut être variée : – soit liée à l’atteinte du pancréas : ictère par compression de la voie biliaire principale dans sa portion rétropancréatique, forme pseudo- tumorale, pancréatite aiguë (plus rare), diabète, insuffisance pancréa- tique exocrine, etc. ;