Pathologies buccales iatrogènes

Scarlette Agbo-Godeau

Description

Elles se présentent sous différents aspects cliniques et n’ont le plus souvent aucun caractère spécifique pouvant les rattacher à une origine médicamenteuse [8]. L’interrogatoire, généralement compliqué ou imprécis, est pourtant essentiel afin de pouvoir faire le lien entre la prise médicamenteuse et la survenue des lésions buccales. Parfois, cette relation ne peut être clairement établie, en raison des polymédications fréquentes et surtout parce qu’il n’existe aucun marqueur biologique ou histologique pouvant prouver la responsabilité des produits suspectés. Seule la disparition des lésions après suppression du médicament ou du toxique peut a posteriori conforter ce diagnostic. L’« imputabilité » repose sur un faisceau d’arguments souvent difficile à réunir : délai d’apparition après la prise du médicament (quelques minutes pour une réaction de type anaphylactique à plusieurs semaines pour une réaction à type d’hypersensibilité), dernier médicament introduit, absence d’autre étiologie possible à l’effet observé, argument de « notoriété » pour certains médicaments (antibiotiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens…) et enfin l’évolution favorable à l’arrêt du traitement. La réintroduction du produit serait l’argument formel, mais ne doit en aucun cas être effectuée. Les centres de pharmacovigilance peuvent être sollicités au moindre doute ; ils ont une fonction d’information et enregistrent toutes les données sur les effets secondaires des médicaments.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

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Pathologie orale et maxillofaciale

Chapitre S27-P01-C08 Pathologies buccales iatrogènes

S A -G CARLETTE GBO ODEAU

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8 C0 1 P0 7 S2

Elles se présentent sous différents aspects cliniques et n’ont le plus souvent aucun caractère spécifique pouvant les rattacher à une origine médicamenteuse [8]. L’interrogatoire, généralement compliqué ou imprécis, est pourtant essentiel afin de pouvoir faire le lien entre la prise médicamenteuse et la survenue des lésions buccales. Parfois, cette rela- tion ne peut être clairement établie, en raison des polymédications fré- quentes et surtout parce qu’il n’existe aucun marqueur biologique ou histologique pouvant prouver la responsabilité des produits suspectés. Seule la disparition des lésions après suppression du médicament ou du toxique peut a posteriori conforter ce diagnostic. L’« imputabilité » repose sur un faisceau d’arguments souvent difficile à réunir : délai d’apparition après la prise du médicament (quelques minutes pour une réaction de type anaphylactique à plusieurs semaines pour une réaction à type d’hypersensibilité), dernier médicament introduit, absence d’autre étiologie possible à l’effet observé, argument de « notoriété » pour certains médicaments (antibiotiques, anti-inflammatoires non sté- roïdiens…) et enfin l’évolution favorable à l’arrêt du traitement. La réintroduction du produit serait l’argument formel, mais ne doit en aucun cas être effectuée. Les centres de pharmacovigilance peuvent être sollicités au moindre doute ; ils ont une fonction d’information et enre- gistrent toutes les données sur les effets secondaires des médicaments.

Ulcérations buccales

Les mucites sont les complications buccales fréquentes de la chimio- thérapie anticancéreuse et quasi constante de la radiothérapie cervico- faciale.

Chimiothérapie La chimiothérapie par action directe cytostatique bloque le renou- vellement des cellules de la muqueuse buccale. La mucite apparaît environ 7 jours après le début du traitement et présente des aspects variés en fonction de l’importance de la réaction : érythème, érosions, ulcérations fibrineuses, voire nécrotico-hémorragiques quand une neutropénie et une thrombopénie compliquent le traitement. La sto- matite est douloureuse, souvent invalidante. Les nouvelles thérapies ciblées, inhibiteurs de VEGF (vascular epi dermal growth factor) et inhibiteurs mTOR, actuellement largement utilisées en onco-hématologie sont également responsables de mucites, les inhibiteurs de m-TOR (éverolimus, temsirolimus) donnent des lésions « aphtoïdes » [6]. L’immunodépression et les difficultés à maintenir une hygiène buc- codentaire favorisent la surinfection bactérienne et fongique. Ces ulcé- rations buccales peuvent avoir un impact important engageant parfois le pronostic vital, lorsque le malade ne peut plus s’alimenter (grade 3 et 4 de l’OMS).

Radiothérapie La stomatite radique débute vers la troisième semaine de l’irradia- tion cervicofaciale. Les muqueuses sont inflammatoires, douloureuses,

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compliquées d’érosions, voire d’ulcérations nécrotiques, invalidantes, avec parfois une agueusie, gênant l’alimentation, entraînant une alté- ration de l’état général et un amaigrissement. Une courte fenêtre thé- rapeutique favorise la restauration du film muqueux.

Traitement Le traitement des mucites radiques ou chimiothérapiques est super- posable [1]. Il est symptomatique, antalgique local (pansements gastriques type sucralfate ou gel de diméticone utilisés en bain de bouche), voire général (médicaments de classe I et II, morphine et ses dérivés), anesthésique local (gel de chlorhydrate de lidocaïne à 2 %), antiseptique (bains de bouche à base de bicarbonate de sodium à 14 ‰ + chlorhexidine + mycostatine) et une réalimentation liquide (substituts alimentaires liquides ou semi-liquides hyperprotidiques) éventuellement administrée par sonde nasogastrique permettant la « mise au repos » et l’accélération de la cicatrisation muqueuse. Il est indispensable de maintenir l’hygiène buccodentaire durant le traite- ment malgré la mucite (brosse très souple de type chirurgical, rinçages de bouche).

Lésions buccales liées aux bisphosphonates Des ulcérations buccales ont été observées avec la prise orale de l’alen- dronate. Elles siègent sur le palais, la langue ou sur la lèvre chez des patients qui gardent ce médicament dans la bouche avant de l’avaler. Elles sont atypiques : superficielles, larges, douloureuses et entourées d’un halo érythémateux. Ces ulcérations guérissent lentement après l’arrêt des bis- phosphonates. En prévention, il est recommandé de prendre les formes orales avec un verre d’eau, en évitant de garder le médicament dans la bouche et par la suite de rester debout pendent 30 min pour éviter le contact prolongé avec la muqueuse buccale et gastrique. Des ostéonécroses des maxillaires (ONM) ont été décrites depuis 2004 [10] chez des patients traités par bisphophonates. Le risque de survenue est plus important chez les patients traités par voie intravei- neuse dans une indication anticancéreuse, il est moins élevé pour les formes orales dans les indications de maladies bénignes (ostéoporose). Le risque augmente avec la durée du traitement et la dose cumulée. Cet effet secondaire est à présent également rapporté avec le denosumab, autre classe de traitement « anti résorbeur osseux ». L’ONM [9] peut apparaître à la suite d’une extraction dentaire mais également spontanément, son délai d’apparition est de quelques mois à quelques années après le début du traitement. Elles peuvent être asymptomatiques plusieurs semaines, voire plusieurs mois et n’être découvertes, dans la cavité buccale, que par la mise à nu de l’os. Le diagnostic est basé sur des signes cliniques : douleurs, mobilités et pertes dentaires, dénudations osseuses, fistule cutanée ou muqueuse. À l’examen radiologique, des images ostéolytiques et/ou ostéoconden- santes peuvent être notées. Des recommandations ont été édictées en 2007 par l’AFSSAPS (www.afssaps.santé.fr) pour la prévention et le traitement de ces ONM qui relèvent de soins spécialisés [7].

Autres D’autres médicaments peuvent entraîner des ulcérations buccales par activité antimétabolite comme l’azathioprine, les sels d’or, l’acide acétylsalicylique, l’indométacine… Des ulcérations buccales ont été également décrites chez des patients séropositifs au virus de l’immuno- déficience humaine (VIH) traités par azidothymidine, didanosine, ou foscarnet.