Pathologies salivaires

Agnès Guerre

Description

Pathologies non tumoralesLa pathologie non tumorale des glandes salivaires est principalement infectieuse, en rapport ou non avec la présence de lithiases. Elle peut être plus générale dans le cadre des maladies systémiques (syndrome de Gougerot-Sjögren par exemple), mais aussi des troubles du comportement alimentaire, des imprégnations médicamenteuses, ou des troubles psychopathologiques.La base du diagnostic, après l’examen clinique, est toujours l’échographie spécialisée, la sialographie, le scanner ou le CBCT (cone beam computed tomography) et dans certains cas l’IRM.Une prise en charge précoce et adaptée est nécessaire à chaque type de pathologie, avec actuellement une grande place des techniques mini-invasives comme la sialendoscopie, la lithotripsie extracorporelle, et l’injection intraglandulaire de toxine botulique sous contrôle échographique.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

Chapitre S27-P01-C10 Pathologies salivaires

A G GNÈS UERRE

Pathologies non tumorales

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La pathologie non tumorale des glandes salivaires est principalement infectieuse, en rapport ou non avec la présence de lithiases. Elle peut être plus générale dans le cadre des maladies systémiques (syndrome de Gougerot-Sjögren par exemple), mais aussi des troubles du comporte- ment alimentaire, des imprégnations médicamenteuses, ou des troubles psychopathologiques. La base du diagnostic, après l’examen clinique, est toujours l’écho- graphie spécialisée, la sialographie, le scanner ou le CBCT (cone beam computed tomography) et dans certains cas l’IRM. Une prise en charge précoce et adaptée est nécessaire à chaque type de pathologie, avec actuellement une grande place des techniques mini-invasives comme la sialendoscopie, la lithotripsie extracorporelle, et l’injection intraglandulaire de toxine botulique sous contrôle écho- graphique.

Rappels anatomiques et physiologiques

Rappels anatomiques Les glandes salivaires principales sont au nombre de 6, bilatérales et symétriques : les glandes parotides, les glandes submandibulaires (anciennement nommées sous-maxillaires) et les glandes sublinguales. La glande parotide mesure une dizaine de centimètres de grand axe, pèse 25 g et est située en avant de l’oreille et sous son lobule. Elle possède des prolongements parfois trompeurs vers le cou, le muscle masséter et le pha- rynx. Elle se divise en un lobe profond et un lobe superficiel entre lesquels chemine le nerf facial, moteur de l’hémiface. L’évacuation salivaire se fait via le canal de Sténon, mesurant 4 à 5 cm de long, faisant un coude au niveau du muscle buccinateur et s’abouchant en regard des dents 17 et 27. La glande submandibulaire (ou sous-maxillaire) est ovalaire et mesure environ 5 cm dans sa plus grande longueur. Elle est située dans le cou sous l’angle de la mandibule au-dessous du muscle mylohyoïdien. Elle est intimement liée au nerf lingual qui assure la sensibilité de la moitié latérale e de la langue et au nerf grand hypoglosse (XII paire crânienne) responsable de la motricité de la langue. L’évacuation de la salive se fait via le canal de Wharton par un orifice situé juste sous le frein de la langue. La glande sublinguale, plus petite, située sous la langue en avant de la glande submandibulaire, s’abouche à la partie antérieure du canal de Wharton par le canal de Rivinus (qui peut parfois être indépendant). Les glandes salivaires accessoires sont au nombre de plusieurs cen- taines réparties dans toute la cavité buccale (lèvres, face interne des joues, palais, plancher buccal) et s’ouvrent chacune directement dans la muqueuse.

Rappels physiologiques Le mélange des salives parotidiennes, sous-maxillaires, sublin- guales et accessoires forme la salive mixte. Le volume de salive excrété quotidiennement varie de 500 à 1 200 ml et correspond pour les

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deux tiers à la salive parotidienne. Son pH est de 6,5 à 7, mais peut être modifié par de très nombreux facteurs extérieurs et intérieurs. Elle est formée d’une très grande quantité de composants : eau, électrolytes, sels minéraux, glucose, urée, acides aminés, phospholipides, vitamines, hormones, mucine, amylase et autres enzymes, lysozyme, immunoglo- bulines de type IgA (immunoglobulines A) sécrétoires… Le contrôle de la sécrétion salivaire est assuré par le système nerveux autonome, parasympathique et sympathique. Le système parasympa- thique est prédominant et mieux connu. Pour les glandes submandibu- laires et sublinguales, il provient essentiellement des noyaux du VII (noyaux salivaires supérieurs situés dans le pont du tronc cérébral avec relais par les ganglions otiques, ptérygopalatins et sous-maxillaires). Pour la parotide, il provient des noyaux du IX (noyaux salivaires inférieurs bul- baires avec relais par le ganglion otique vers le nerf auriculotemporal). Cette innervation autonome est stimulée par des fibres afférentes d’origine périphérique et d’origine corticale par l’intermédiaire d’arcs réflexes : arc antérieur par le nerf lingual, la corde du tympan et l’intermédiaire de Wris- berg ; arc postérieur pour les stimulations sensitives et gustatives du tiers postérieur de la langue par le nerf glossopharyngien IX ; arc pneumo- gastrique (stimulations vagales) ; et arc corticobulbaire. On peut noter, par ailleurs, que des mécanismes humoraux interviennent aussi dans la physio- logie de sécrétion salivaire (hormone antidiurétique, aldostérone…).

Pathologies infectieuses

Pathologies lithiasiques Approximativement 1,3 % de la population présente un ou plusieurs calculs (ou lithiases) salivaires (Figure S27-P01-C10-1). La localisation est submandibulaire dans 76 % des cas, et ne touche qu’une seule glande dans 98 % des cas. Leur composition est phosphocalcique, et il apparaît que leur formation est génétiquement programmée [3].

Clinique La clinique recouvre la hernie salivaire qui correspond au blocage incomplet et transitoire du flux salivaire par une lithiase, avec gonfle- ment prandial indolore de la glande durant une dizaine de minutes, et la colique salivaire qui correspond à un arrêt complet du flux salivaire par enclavement de la lithiase, le gonflement dure alors quelques heures et devient douloureux. Le calcul peut alors se désenclaver spontanément avec disparition des symptômes, ou rester bloqué avec transformation en sialite (submandibulite ou parotidite) par infection de la salive stagnante par les germes de la cavité buccale. Il s’agit d’un tableau infectieux franc avec une augmentation du volume de la glande, chaude, douloureuse, avec issue de pus à l’ostium et souvent des signes généraux tels que fièvre ou dysphagie.

Bilan d’imagerie

La prise en charge commence toujours par le bilan échographique spécialisé [6] (taille et position du calcul, degré d’infection, retentisse- ment fonctionnel sur le parenchyme et les canaux, degré d’inflamma- tion au Doppler couleur…) (Figure S27-P01-C10-2). Un CBCT aide à compléter le bilan, surtout dans le cas des lithiases submandibulaires antérieures dans le canal ou peu visibles en échographie. Une fois l’infection guérie, une sialographie ou une sialo-CBCT peut être réali- sée. C’est un examen radiologique d’opacification canalaire consistant  en l’injection d’un produit radio-opaque (Hexabrix 320 ) par l’ostium. Elle se doit d’être indolore et atraumatique, et est bien sûr totalement

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