Patient gériatrique aux urgences

Ray Patrick, Jacques Boddaert

Description

Avec plus de 14 millions de passages aux urgences en France par an (2004), les services d’urgence sont une des principales portes d’accès à l’hôpital pour de nombreux patients, dont les patients âgés. Les patients âgés représentent approximativement 10 à 20 % de tous les passages aux urgences [1] et 50 à 60 % des patients hospitalisés au décours du passage au service d’accueil des urgences. Or la prise en charge des patients âgés est difficile pour un certain nombre de raisons. D’abord, ces patients sont caractérisés par leur vulnérabilité. Ensuite, ils cumulent pathologies et traitements (sept en moyenne) qui favorisent le risque de pathologie iatrogène. Enfin, le contexte même de l’urgence rend cette prise en charge encore plus difficile car le temps manque pour reconstituer antécédents, traitements habituels, anamnèse et examen clinique exhaustif. Connaître les causes de ces difficultés et les mesures utiles pour améliorer la prise en charge urgente des patients âgés représente donc un enjeu important.Il faut aussi savoir que les personnes âgées sont souvent perçues « négativement » par les médecins, comme consommateurs de temps et de ressources (ce qui est vrai) et vont attendre plus longtemps aux urgences que des sujets plus jeunes (ce qui est probablement délétère pour eux) [4].

Sujets

• Urgences

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français

Extrait

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Urgences médicales

Chapitre S08P01C19 Patient gériatrique aux urgences

J B P R ACQUES ODDAERT ET ATRICK AY

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Avec plus de 14 millions de passages aux urgences en France par an (2004), les services d’urgence sont une des principales portes d’accès à l’hôpital pour de nombreux patients, dont les patients âgés. Les patients âgés représentent approximativement 10 à 20 % de tous les passages aux urgences [1] et 50 à 60 % des patients hospitalisés au décours du passage au service d’accueil des urgences. Or la prise en charge des patients âgés est difficile pour un certain nombre de raisons. D’abord, ces patients sont caractérisés par leur vulnérabilité. Ensuite, ils cumulent pathologies et traitements (sept en moyenne) qui favo risent le risque de pathologie iatrogène. Enfin, le contexte même de l’urgence rend cette prise en charge encore plus difficile car le temps manque pour reconstituer antécédents, traitements habituels, anamnèse et examen clinique exhaustif. Connaître les causes de ces dif ficultés et les mesures utiles pour améliorer la prise en charge urgente des patients âgés représente donc un enjeu important. Il faut aussi savoir que les personnes âgées sont souvent perçues « néga tivement » par les médecins, comme consommateurs de temps et de res sources (ce qui est vrai) et vont attendre plus longtemps aux urgences que des sujets plus jeunes (ce qui est probablement délétère pour eux) [4].

Particularités liées à l’âge

Vieillissement

Le vieillissement se caractérise par une diminution des réserves d’organe, démasquées lors de situations aiguës comme lors d’un passage aux urgences. Cette vulnérabilité affecte plusieurs systèmes physiolo giques, et favorise dans le même temps le développement d’autres patho logies. Le vieillissement de tous les organes, très variable selon les sujets, peut poser problème dans le cadre de l’urgence. Les modifications liées au vieillissement cardiaque, caractérisé par l’installation progressive d’un trouble de la relaxation myocardique, peuvent favoriser lors d’un rem plissage excessif ou rapide, la survenue d’un œdème aigu pulmonaire. La sarcopénie, témoin du vieillissement musculaire mais surtout aggravée par la dénutrition, reflète une diminution des défenses contre l’infection, et empêchera une reprise de la marche rapide après une pathologie aiguë (alitement, situation postopératoire). De plus, la perte musculaire liée à l’âge explique le peu de fiabilité de la créatininémie pour évaluer la fonc tion rénale chez le patient âgé, qui repose sur la mesure de la clairance de la créatinine. La réduction néphronique liée à l’âge cependant ne suffit pas seule à expliquer une clairance de créatinine inférieure à 30 ml/min, seuil en deçà duquel la plupart des traitements à élimination rénale nécessitent une adaptation de posologie.

Pathologies et polypathologie Nombre de pathologies Les comorbidités, dont le cumul définit la polypathologie, contri buent fortement au devenir clinique (mortalité, résultats chirurgicaux,

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taux de complications, statut fonctionnel, durée d’hospitalisation) et économique (utilisation des ressources, transfert en posthospitalier, intensité des traitements) des personnes âgées. Trenteneuf pour cent des plus de 75 ans ont plus de cinq comorbidités. À partir de 75 ans, on recense en moyenne de trois à cinq maladies, ce nombre augmen tant en milieu hospitalier, avec souvent autant de traitements. La consommation de médicaments, exprimée en nombre total de médica ments prescrits à la sortie d’une hospitalisation pour les personnes âgées, est directement liée à la mortalité.Les patients prenant plus de cinq médicaments par jour à l’admission en hospitalisation sont plus à risque d’accident, d’affections aiguës ou de recours aux urgences et de réadmission.

Types d’affections La pathologie cardiovasculaire est la première cause de mortalité dans le grand âge, avec d’importantes conséquences sur la morbidité. L’insuffisance cardiaque, avec le cancer, sont indépendamment asso ciés à la mortalité un an après la sortie des patients âgés de service de médecine et sont aussi prédictifs d’une augmentation de la dépendance physique.Près de 40 % des sujets de plus de 80 ans présentent une affection cardiovasculaire symptomatique. Les urgences, à travers la déshydratation, l’infection aiguë ou encore l’anémie, peuvent favoriser la décompensation de toute cardiopathie, comme dans le cas d’un syn drome coronaire aigu. Les pathologies neurodégénératives, dont la prévalence atteint plus de 20 % audelà de 80 ans, représentent une des grandes difficultés de la médecine d’urgence. Une altération des fonctions cognitives est fré quente chez les patients âgés consultant aux urgences. Le manque de documentation mentionnant ce problème par l’urgentiste et le faible taux d’admission de ces patients, suggèrent le manque de reconnais sance de cet important problème. Or, le déclin cognitif est prédictif d’une mortalité à l’hôpital et à plus long terme. Il est associé à une durée d’hospitalisation plus longue et une mauvaise récupération fonctionnelle. L’impact du syndrome démentiel en médecine d’urgence est sousestimé : en terme de présentation clinique aty pique, de variable pronostique ou de risque iatrogène. Pourtant, il faut tenter de considérer les stades, l’autonomie, la qualité de vie. Par ailleurs, la confusion est notée dans 7 à 10 % des cas dans cette popu lation. Les facteurs de risque de confusion sont représentés par l’âge avancé, l’existence de troubles cognitifs, le déclin du statut fonction nel, les comorbidités et la polymédication, et la sévérité de la patholo gie aiguë ou une pathologie chirurgicale. La confusion reste souvent sousdiagnostiquée, mal documentée et non prise en charge. L’élé ment clé est de la reconnaître, chercher sa cause et les facteurs y contri buant, pour pouvoir les traiter. La dénutrition est très fréquente et largement sousdiagnostiquée chez les patients âgés, associée à un mauvais pronostic. Dix à 25 % des personnes âgées vivant en communauté présentent un déficit nutrition nel, et ce taux pourrait atteindre 50 % des patients âgés admis en hos pitalisation. Elle est liée à l’âge, aux maladies sousjacentes, au style de vie, aux facteurs environnementaux et économiques conduisant à un mauvais statut nutritionnel. Les affections aiguës aggravent la dénutri tion par l’hypercatabolisme qu’elles favorisent via une inflammation des tissus et une nécrose, responsables d’une réponse inflammatoire avec relargage de marqueurs tels que la protéine C réactive ou des cytokines, qui diminuent la sensation de faim, d’où une perte de poids