Péritonites

Benoit Veber, Montravers Philippe

Description

Les péritonites correspondent à une inflammation aiguë du péritoine dont les causes les plus fréquentes sont infectieuses. Ces dernières sont caractérisées par la présence de pus dans la cavité péritonéale, collection liquidienne louche ou purulente, contenant à l’examen microscopique des leucocytes et éventuellement des bactéries visibles. Le diagnostic est confirmé par la culture microbiologique positive. Ces affections sont une urgence thérapeutique. Une prise en charge multidisciplinaire est indispensable, faisant intervenir différentes spécialités médicales selon le patient dont l’urgentiste, le gastro-entérologue, le chirurgien et l’anesthésiste-réanimateur.

Sujets

• Anesthésie
• Anesthésie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

PARTIE S31-P04

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Chapitre S31-P04-C01 Péritonites

P M B V HILIPPE ONTRAVERS ET ENOIT EBER

Soins critiques

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Les péritonites correspondent à une inflammation aiguë du péri- toine dont les causes les plus fréquentes sont infectieuses. Ces dernières sont caractérisées par la présence de pus dans la cavité péritonéale, col- lection liquidienne louche ou purulente, contenant à l’examen micro- scopique des leucocytes et éventuellement des bactéries visibles. Le diagnostic est confirmé par la culture microbiologique positive. Ces affections sont une urgence thérapeutique. Une prise en charge multi- disciplinaire est indispensable, faisant intervenir différentes spécialités médicales selon le patient dont l’urgentiste, le gastro-entérologue, le chirurgien et l’anesthésiste-réanimateur.

Péritonites primitives

Une péritonite primitive est retrouvée lors d’affections médicales spontanées ou iatrogènes. L’ensemencement de la cavité péritonéale résulte du passage de bactéries par voie hématogène ou par trans- location vers la cavité péritonéale. La forme la plus courante corres- pond à l’infection d’ascite du patient cirrhotique. Le traitement de ces péritonites est médical et repose sur l’antibiothérapie.

Infection du liquide d’ascite du cirrhotique

La péritonite par infection spontanée du liquide d’ascite est une complication fréquente et grave dans l’histoire naturelle de la cirrhose, rapportée chez environ 10 % des cirrhotiques ascitiques. Cette infec- tion est dite spontanée lorsqu’aucune autre cause n’est retrouvée (foyer septique intra-abdominal, ponction d’ascite préalable) [1]. Elle est favorisée par l’immunodépression et la translocation bactérienne. Cette infection doit être suspectée devant toute modification du tableau clinique d’un cirrhotique (hyper- ou hypothermie, douleurs abdominales, diarrhée ou constipation, apparition d’une encéphalopa- thie, d’une hémorragie digestive ou d’une insuffisance rénale aiguë…), même en l’absence de syndrome infectieux clinique ou biologique franc. Elle peut même être totalement asymptomatique. Le diagnostic repose sur l’analyse cytologique, chimique et micro- biologique du liquide d’ascite. Le bilan microbiologique comprend une ou deux hémocultures, un examen cytobactériologique des urines

et la culture de l’ascite en flacon d’hémoculture. Une porte d’entrée (peau, poumon, dents, urine) doit être recherchée et traitée [1]. Une concentration de polynucléaires neutrophiles supérieure ou 3 égale à 250/mm dans la cytologie du liquide d’ascite signe l’infection. La concentration des protéines de l’ascite infectée reste basse. La culture microbiologique inconstamment positive peut isoler un germe aérobie (le plus souvent culture monomicrobienne à entérobactéries (Escheri- chia coliouKlebsiella sp.) ou à cocci à Gram positif (streptocoques, enté- rocoques ou staphylocoques) ou plus rarement anaérobie. Une culture polymicrobienne du liquide d’ascite évoque une perforation digestive et impose de discuter un examen tomodensitométrique sans injection à la recherche d’un épanchement gazeux ou d’un abcès intra-abdominal et un avis chirurgical [4]. Le traitement est une urgence thérapeutique qui doit être démarré en cas de suspicion clinique ou de polynucléose du liquide d’ascite sans attendre les résultats microbiologiques. L’antibiothérapie repose sur le céfotaxime (1-2 g3/j) en monothérapie par voie intraveineuse (IV) pendant 5 jours ou l’amoxicilline-acide clavulanique (1,25 g3) ini- tialement en IV puis en relais oral après 48 h pour un total de 7 jours [1]. Les fluoroquinolones (ciprofloxacine ou ofloxacine) ont été propo- sées comme alternative pour une durée de 7 jours avec un relai oral après 48 heures IV [1]. Les aminosides sont contre-indiqués. L’anti- biothérapie doit être adaptée à la fonction rénale. Une adaptation du traitement antibiotique aux résultats de l’antibiogramme est nécessaire. La perfusion d’albumine est recommandée pour prévenir le syn- drome hépatorénal. Une nouvelle ponction d’ascite doit être réalisé à 48 h et doit montrer une réduction de la concentration des polynu- 3 cléaires neutrophiles en dessous de 250/mm ou une baisse d’au moins 50 % de leur concentration initiale et un liquide stérilisé en cas de culture initiale positive. La prévention primaire ou secondaire des infections spontanées du liquide d’ascite repose sur une anti- bioprophylaxie par norfloxacine (400 mg/j par voie orale) [1].

Infection du liquide de dialyse péritonéale

La péritonite sur infection de cathéter de dialyse péritonéale est le plus souvent secondaire à une contamination intraluminale du cathéter. Le diagnostic repose sur un tableau d’irritation péritonéale clinique (fièvre ou hypothermie, douleurs abdominales, diarrhée…) et/ou un aspect anormal du dialysat. Le diagnostic est établi par la culture dans le dialy- sat d’une bactérie et/ou d’une concentration de polynucléaires neutro- 3 philes supérieure à 100/mm . L’examen microbiologique retrouve des cocci à Gram positif dans deux tiers des cas (Staphylococcus epidermidis ouS. aureus, streptocoques, entérocoques) ou des bacilles à Gram néga-

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