Pleurésie

Philippe Astoul

Description

Une pleurésie, syndrome fréquent, résulte d’un déséquilibre entre la formation et l’absorption du liquide par les feuillets pleuraux. Elle est définie par l’accumulation anormale de liquide dans l’espace pleural en rapport avec une maladie qui peut être pulmonaire, pleurale ou extrapulmonaire. Les causes des pleurésies sont multiples et leur prise en charge nécessite dans un premier temps une enquête étiologique minutieuse, un examen clinique et des examens radiologiques complémentaires simples. Les étiologies sont le plus souvent dominées par les pleurésies cardiaques, infectieuses (tuberculose et parapneumonique essentiellement) et cancéreuses. Elles représentent 90 % des épanchements pleuraux.

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 6
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Chapitre S22-P08-C02 Pleurésie

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Une pleurésie, syndrome fréquent, résulte d’un déséquilibre entre la formation et l’absorption du liquide par les feuillets pleuraux. Elle est définie par l’accumulation anormale de liquide dans l’espace pleural en rapport avec une maladie qui peut être pulmonaire, pleurale ou extrapul- monaire. Les causes des pleurésies sont multiples et leur prise en charge nécessite dans un premier temps une enquête étiologique minutieuse, un examen clinique et des examens radiologiques complémentaires simples. Les étiologies sont le plus souvent dominées par les pleurésies cardiaques, infectieuses (tuberculose et parapneumonique essentiellement) et cancé- reuses. Elles représentent 90 % des épanchements pleuraux. Après un interrogatoire et un examen clinique soigneux, le premier geste à réaliser est une ponction pleurale, dans l’idéal guidée par une échographie thoracique avec un trocart dédié pour l’analyse macro- scopique (aspect du liquide), biochimique, cytologique et micro- biologique du liquide. Ce premier temps permet de différencier, par l’analyse du liquide pleural (LP), les transsudats (pleurésie « symp- tôme ») des exsudats (processus inflammatoire) dont la physiopathologie et la prise en charge diagnostique et thérapeutique sont différentes. Dans le cas d’un transsudat, la perméabilité des capillaires pour les protéines est normale (pleurésie « mécanique ») ; dans l’autre cas, il existe une atteinte inflammatoire de la plèvre avec une perméabilité capillaires alté- rée (pleurésie « inflammatoire ») permettant le passage des protéines sériques dans la cavité pleurale. Il est à noter que les biopsies percutanées de la plèvre pariétale, deuxième étape potentielle de la démarche dia- gnostique, n’augmente pas le rendement diagnostique sauf dans le cas de granulomatoses pleurales, au premier rang desquelles la tuberculose pleurale. Pour cela, les fragments tissulaires pleuraux récupérés doivent être cultivés à la recherche de cette maladie au même titre qu’en cas de pleurésies infectieuses non tuberculeuses où les fragments sont cultivés sur milieu aérobie et anaérobie. Pour les pleurésies cancéreuses (mésothé- liome malin, pleurésies métastatiques…), le rendement de la ponction pleurale et de la biopsie percutanée augmente avec le degré de dissémi- nation pleurale de la maladie et l’envahissement de la plèvre viscérale. Ces gestes simples doivent être réalisés sous contrôle échographique thoracique qui augmente le rendement diagnostique et surtout dimi- nue les complications. La réalisation d’une échographie pleurale est devenue incontournable pour la prise en charge des pleurésies. Les ultrasons permettent d’examiner morphologiquement le liquide pleural (densité échographique du liquide), de mettre en évidence la présence de cloisons, d’estimer le volume de l’épanchement et de guider les ponctions dans le cas d’épanchements de faible abondance ou de masses pleurales et pulmonaires périphériques. En cas d’exsudat, lorsque les investigations initiales ne sont pas concluantes, une thoracoscopie médicale ou pleuroscopie sous anes- thésie locale ou générale peut être envisagée. Elle permet une explora- tion complète de la cavité pleurale et la réalisation de biopsies de la plèvre pariétale (costale et diaphragmatique) sous contrôle de la vue, voire de la plèvre viscérale dans certaines circonstances. Elle permet de surcroît, dans le même temps, d’insuffler du talc stérile et calibré pour

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obtenir une symphyse pleurale (pleurodèse, c’est-à-dire fusion des deux feuillets pleuraux) à visée thérapeutique afin d’éviter les récidives d’épanchement liquidien. La pleurodèse chimique par talc est une des options proposées aux patients et les études concernant l’utilisation de cet agent symphysant ont apporté la preuve de son innocuité.

Anatomie et physiologie de la plèvre

La plèvre est une séreuse constituée d’un feuillet monocellulaire (mésothélium) viscéral et d’un feuillet pariétal. La plèvre viscérale enve- loppe le parenchyme pulmonaire et les scissures interlobaires alors que la plèvre pariétale recouvre la cage thoracique, le médiastin et le dia- phragme. L’espace pleural (entre ces deux feuillets) est soumis normale- ment à une pression négative qui varie entre – 9 mmHg pendant l’inspiration et – 5 mmHg pendant l’expiration, résultat de l’action de deux forces contraires (tendance à l’expansion de la cage thoracique et à la rétraction du poumon). Il n’est pas virtuel et il existe un renouvelle- ment constant d’une faible quantité de liquide pleural (LP) qui agit entre autres comme lubrifiant durant les mouvements respiratoires. Chez l’homme (non-fumeur), ce volume du LP est estimé à 0,260,1 ml/kg. Les deux plèvres sont anatomiquement et physiologiquement diffé- rentes. La plèvre pariétale, de 10 à 20m d’épaisseur, est constituée d’un substrat de tissu conjonctif et de cellules mésothéliales en regard de l’espace pleural. Le fascia endothoracique la sépare des côtes et des muscles intercostaux. Le tissu conjonctif pariétal englobe des capil- laires qui dépendent de la circulation systémique et des vaisseaux lym- phatiques qui drainent vers les lymphatiques intercostaux et le système mammaire interne. Les vaisseaux lymphatiques sont en communica- tion avec la cavité pleurale par des pores de 2 à 6m qui assurent le drainage de la cavité pleurale. Ces pores microscopiques sont présents essentiellement sur la plèvre médiastinale et pariétale inférieure, et sont absents sur la plèvre viscérale. Ils jouent un rôle fondamental dans l’absorption du liquide pleural et des particules. La plèvre viscérale, épaisse de 100 à 150m, est constituée d’une couche de cellules méso- théliales et d’un tissu conjonctif avec des fibres élastiques et de colla- gène entrelacées. Dans le tissu interstitiel pulmonaire se trouvent des vaisseaux capillaires qui communiquent avec la circulation pulmonaire et des vaisseaux lymphatiques qui drainent vers la circulation hilaire pulmonaire lymphatique. Des microvillosités des cellules méso- théliales de 0,5 à 3m de long recouvrent les deux plèvres dont la fonction principale est la lubrification de l’espace pleural. Le liquide de la cavité pleurale est renouvelé de façon continue en étant majoritairement sécrété par les capillaires systémiques de la plèvre pariétale et par les capillaires pulmonaires de la plèvre viscérale à un rythme de 0,01 ml/kg/h vers l’espace pleural. L’absorption de liquide de volume équivalent à la sécrétion se fait à travers les vaisseaux lymphatiques pariétaux et peut atteindre une valeur maximale de 0,2 ml/kg/h, soit l’équivalent de 20 fois la valeur de production. Elle est le fait essentiellement des lymphatiques de la plèvre pariétale et le résultat de contractions rythmiques des parois lymphatiques dotées de muscles lisses (activité intrinsèque) et d’oscillation de pression en rapport avec les mouvements respiratoires et la cinétique diaphragma- tique (activité extrinsèque). Ce drainage lymphatique est plus impor- tant au niveau de la partie basse de la cavité pleurale, du diaphragme et du médiastin, où prédominent essentiellement les pores [6].

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