Pneumonies nosocomiales

Nseir Saad, Erika Parmentier-Decrucq

Description

Il convient de préciser que la grande majorité des nombreuses études publiées sur les pneumonies nosocomiales concernent les pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM). Peu d’études se sont intéressées spécifiquement aux pneumonies acquises à l’hôpital (PAH) ou aux pneumonies associées aux soins (PAS). Les données présentées dans ce chapitre concernent essentiellement les PAVM, sauf lorsque des données plus générales applicables à l’ensemble des pneumonies nosocomiales sont disponibles.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 6
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S07P07C05 Pneumonies nosocomiales

E RIKA P ARMENTIER D ECRUCQ ET S AAD N SEIR

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Il convient de préciser que la grande majorité des nombreuses études publiées sur les pneumonies nosocomiales concernent les pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM). Peu d’études se sont intéressées spécifiquement aux pneumonies acquises à l’hôpital (PAH) ou aux pneumonies associées aux soins (PAS). Les données présentées dans ce chapitre concernent essentiellement les PAVM, sauf lorsque des données plus générales applicables à l’ensemble des pneumonies nosocomiales sont disponibles.

Définition

Une pneumonie est considérée comme nosocomiale ou acquise à e l’hôpital lorsqu’elle apparaît après la 48 heure d’hospitalisation. Cette e infection est appelée PAVM lorsqu’elle apparaît après la 48 heure de ventilation mécanique. En 2005, les recommandations de l’American Thoracic Society (ATS) et de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) ont décrit une entité supplémentaire de pneumonies appelées PAS [4]. Il s’agit de pneumonies en apparence communautaires surve nant chez des patients présentant l’un des critères suivants : hospitali sation dans un service de soins durant au moins 2 jours sur les 90 jours précédant l’infection ; patient séjournant en long séjour ou en maison de retraite médicalisée ; traitement intraveineux (en particulier anti biothérapie), chimiothérapie, pansement de plaie chronique dans les 30 jours précédant l’infection ; hémodialyse chronique. Le diagnostic des PAH, PAS et PAVM est posé devant l’apparition d’un nouvel infiltrat radiologique associé à au moins deux des trois cri tères clinicobiologiques suivants : sécrétions purulentes, hypothermie inférieure ou égale à 36 °C ou hyperthermie supérieure ou égale à 3 38 °C, leucopénie inférieure ou égale à 1 500/mm ou hyperleucocy 3 tose supérieure ou égale à 10 000/mm . S’y ajoute la confirmation microbiologique (culture positive d’une aspiration trachéale supérieure 5 ou égale à 10 unités formant colonies (UFC)/ml ou du liquide de 4 lavage bronchoalvéolaire (LBA) supérieure ou égale à 10 UFC /ml). Afin de faciliter le recensement des PAVM et d’homogénéiser les cri tères des études épidémiologiques à venir, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont publié différentes définitions en 2013 [7] : – VAC (ventilator associated conditions) : définie par la nécessité de majorer durant au moins 2 jours la pression expiratoire positive (PEP) minimale de 3 cmH 2 O ou de la fraction inspirée d’O 2 (FiO 2 ) mini male de 0,2 point, alors que les paramètres ventilatoires (PEP et FiO 2 ) étaient stables ou en décroissance depuis au moins 2 jours ; – IVAC (infectionrelated ventilatorassociated complication) : défi nie par des signes clinicobiologiques d’infection (hypothermie infé rieure à 36 °C, ou hyperthermie supérieure à 38 °C, ou leucopénie 3 inférieure ou égale à 4 000/mm , ou hyperleucocytose supérieure ou 3 égale à 12 000/mm ) et l’introduction d’un ou de plusieurs antibio tiques pour une durée minimale de 4 jours parallèlement à une

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modification des paramètres ventilatoires correspondant à la défini tion de la VAC ; – PAVM possible : définie par la mise en évidence qualitative de bactéries dans les sécrétions d’un patient chez qui l’on suspecte une IVAC ; – PAVM probable : définie par la mise en évidence quantitative ou semiquantitative d’un agent pathogène audelà d’un seuil prédéfini dans les sécrétions d’un patient chez qui l’on suspecte une IVAC. Le diagnostic de PAVM probable peut également être posé devant l’asso ciation d’une IVAC et de la mise en évidence d’un virus à tropisme res piratoire, d’une souche de légionnelle, d’une pleurésie infectieuse ou d’arguments histopathologiques compatibles. Plusieurs études récentes portant sur un grand nombre de patients ont montré l’absence de corrélation entre les VAC et les PAVM, sug gérant que l’utilisation de cette définition ne permet pas d’identifier avec certitude les patients atteints de cette infection. En revanche, d’autres études ont démontré que les facteurs de risque des VAC et des PAVM étaient similaires, que les VAC avaient un impact significatif sur la durée de ventilation mécanique et la mortalité et qu’elles étaient associées à la consommation d’antibiotiques en réanimation, suggérant que cette entité pourrait représenter un indicateur fiable et reproduc tible de la qualité des soins.

Épidémiologie

Incidence La pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) est l’infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation, où elle repré sente la principale indication d’antibiothérapie. On estime que 10 à 30 % des patients sous ventilation mécanique développent une PAVM. Ce risque augmente de 3 % par jour durant les cinq premiers jours de ventilation mécanique. Le taux d’incidence des PAVM varie de 2 à 22 épisodes/1 000 jours de ventilation mécanique. Ce taux d’incidence est de 2,2 aux ÉtatsUnis, 14,5 en Europe et 22 épisodes/ 1 000 jours de ventilation mécanique dans les pays en voie de dévelop pement. Le taux extrêmement faible constaté aux ÉtatsUnis est pro bablement en rapport avec une politique de nonremboursement du séjour des patients ayant présenté un épisode de PAVM, en application du principe que tous les épisodes de PAVM peuvent être prévenus et que la PAVM est une erreur médicale évitable. Une telle politique pourrait engendrer une sousdéclaration des PAVM. Une autre source de la variation de l’incidence des PAVM est due à la méthode diagnostique utilisée. Ego et al. ont réalisé une étude pros pective observationnelle sur une cohorte de 91 patients. Les six défini tions disponibles de la PAVM et les 89 combinaisons possibles des critères cliniques, biologiques, radiologiques et microbiologiques reconnus de PAVM ont été utilisées pour déterminer l’incidence des PAVM. Cette dernière variait de 442 % selon la définition utilisée et de 044 % selon la combinaison de critères utilisée, ce qui souligne l’importance d’un consensus qui permettrait de comparer objective ment l’incidence de cette infection entre les différents services ou pays. En France, selon les données du réseau RéaRaisin, qui regroupe 213 services et quasiment la moitié des lits de réanimation en France, 10,7 % des patients présentent au moins un épisode d’infection acquise en réanimation, dont les deux tiers sont des PAVM.

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