Polyangéite microscopique

Charles Pierre, Guillevin Loïc

Description

La polyangéite microscopique est une vascularite nécrosante systémique, associée aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), qui atteint les vaisseaux de petit calibre. Certaines manifestations cliniques comme la glomérulonéphrite, les hémorragies alvéolaires et la positivité des ANCA, majoritairement de type anti-MPO (myéloperoxydase), sont les principales caractéristiques de la maladie. Nous les décrirons ici, de même que la prise en charge thérapeutique, son évolution et son pronostic.

Sujets

• Médecine interne

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 0
• EAN13: 9782901094012
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S03P01C13 Polyangéite microscopique

L G P C OÏC UILLEVIN ET IERRE HARLES

C13 P01 S03

3 1 C 01 P 3 S0

La polyangéite microscopique est une vascularite nécrosante systé mique, associée aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), qui atteint les vaisseaux de petit calibre. Cer taines manifestations cliniques comme la glomérulonéphrite, les hémorragies alvéolaires et la positivité des ANCA, majoritairement de type antiMPO (myéloperoxydase), sont les principales caractéris tiques de la maladie. Nous les décrirons ici, de même que la prise en charge thérapeutique, son évolution et son pronostic.

Classification [2]

La polyangéite microscopique a été décrite dès 1923 par Wohlwill et plus précisément en 1948 par Davson, mais cest la nomenclature de Chapel Hill [5] et la découverte des ANCA lui ont donné sa place au sein du groupe des vascularites des vaisseaux de petit calibre. La classification de lAmerican College of Rheumatology (ACR), établie en 1990 [7], ne permet pas de discriminer la polyangéite microscopique de la périartérite noueuse et ne doit donc pas être utilisée dans le cadre de cette maladie. Latteinte rénale glomérulaire nécrosante pauciimmune et les hémorra gies pulmonaires alvéolaires permettent de la différencier de la périartérite noueuse. De plus, sa pathogénie est également différente, la polyangéite microscopique étant associée à la présence dANCA, majoritairement dirigés contre la myéloperoxydase. Lapport de la génétique marque une évolution dans la classification des vascularites, montrant limportance des gènes associés aux ANCA et le lien étroit entre gènes et type danti corps, qui est aussi marqué que les associations génétiques et cliniques [8].

Épidémiologie [2]

La polyangéite microscopique est une maladie rare, pouvant toucher des sujets de toutes ethnies, même si, dans les séries publiées, 85 à 100 % des patients sont de peau blanche [2]. Elle est ubiquitaire, mais sa répar tition dans le monde nest pas totalement homogène. Un gradient Nord Sud a été constaté en Europe, la polyangéite microscopique étant plus fré quemment observée dans le Sud que dans le Nord. Elle survient habituel lement chez des sujets âgés de plus de 50 ans, donc plus vieux que ceux atteint de périartérite noueuse, de granulomatose avec polyangéite (Wegener) (GPA) et de granulomatose éosinophilique avec polyangéite (ChurgStrauss) (GEPA). En France, dans le département de la Seine SaintDenis, la prévalence de la polyangéite microscopique était de 25 par million dhabitants dans les années 2000 [9], mais nous navons aucune idée de lévolution démographique du nombre de malades aujourdhui.

Pathogénie

Les ANCA sont retrouvés dans 75 à 80 % des cas, principalement des pANCA caractérisés par un renforcement périnucléaire de la

S03P01C13 • Polyangéite microscopique

fluorescence cytoplasmique observée des polynucléaires neutrophiles fixés à léthanol en immunofluorescence indirecte, de spécificité anti MPO en ELISA (enzymelinked immunosorbent assay). Le rôle directe ment pathogène des ANCA a été montré in vivo chez lhomme lors du développement par un nouveauné dune glomérulonéphrite extraca pillaire et dune hémorragie alvéolaire après passage transplacentaire dANCA antiMPO maternels, même si cette observation na jamais été reproduite. H. Xiao [12] a montré quune souris déficiente en MPO, à qui lon transfecte des splénocytes de souris immunisée contre la myéloperoydase, développe une glomérulonéphrite extracapillaire et une hémorragie alvéolaire. Si lon transfecte uniquement des IgG anti MPO, la souris développe une glomérulonéphrite extracapillaire. Lactivation de la voie alterne du complément est nécessaire au déve loppement des lésions : une souris déficiente en facteur B ou en C5 ne développe pas de lésions de vascularite. Les ANCA favorisent ladhé sion des polynucléaires neutrophiles à la surface des vaisseaux et pro voquent la production et la libération de radicaux libres et la dégranulation des neutrophiles. Dautres facteurs et/ou mécanismes interviennent probablement dans le développement dune polyangéite microscopique, au moins en partie, comme les polynucléaires neutro philes, dont la déplétion par des anticorps monoclonaux prévient lapparition de latteinte rénale dans un modèle murin, ainsi quun déséquilibre cytokinique et/ou dexpression de certaines molécules dadhérence. Le rôle des anticorps anticellules endothéliales mérite dêtre précisé. Ils ont des cibles antigéniques mal identifiées, mais ont également retrouvés dans le sérum de patients atteints de polyangéite microscopique, dont le titre était corrélé à lactivité de la maladie.

Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques de la polyangéite microscopique sont résumées dans le tableau S03P01C13I. La polyangéite microsco pique et la périartérite noueuse ayant été autrefois confondues, les séries les plus anciennes ne sont pas homogènes, ce qui explique cer taines différences dans la fréquence de certains symptômes.

Signes généraux[2]

Des manifestations générales inaugurales, fièvre et/ou altération de létat général, sont présentes chez la plupart des patients, parfois plusieurs semaines ou mois avant que ne sinstalle une forme plus bruyante de la maladie. Des myalgies, des arthralgies et/ou plus rarement des arthrites sont constatées dans 56 à 76 % des cas au moment du diagnostic.

Atteinte rénale [2]

Latteinte rénale est histologiquement une glomérulonéphrite nécro sante extracapillaire pauciimmune se manifestant par un tableau de glomérulonéphrite rapidement progressive associant une protéinurie glo mérulaire, une hématurie et une dégradation plus ou moins rapide de la fonction rénale. Elle est constante dans certaines séries de patients éma nant de séries néphrologiques. Latteinte rénale peut être parfois silen cieuse au moment du diagnostic ou dans les premières semaines dévolution de la maladie. Une hématurie microscopique et/ou une pro téinurie peuvent être présentes chez les malades ayant une fonction rénale

S03P01C13

1