Polyarthrite rhumatoïde

Jacques Morel, Cédric Lukas, Bernard Combe

Description

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Comme beaucoup de maladies auto-immunes, c’est une affection polyfactorielle relevant de facteurs environnementaux, génétiques, immunologiques, psychologiques et endocriniens. Les facteurs génétiques ne représentent que 60 % des facteurs favorisant la PR. C’est dire l’importance des facteurs environnementaux qui expliquent peut-être les différences de prévalence de la PR selon les pays. La PR a connu des avancées extrêmement importantes au cours des 10 dernières années à la fois sur le plan physiopathologique, diagnostique et thérapeutique, conduisant à un bouleversement complet de la prise en charge des patients et de l’évolution de la maladie.

Sujets

• Rhumatologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 8 Mo

Extrait

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Rhumatologie
Chapitre S23-P02-C03 0 3 0 0 culaires, handicap fonctionnel, et complications systémiques notamment
cardiovasculaires. Pour atteindre ces objectifs, le diagnostic et la mise en
place d’un traitement efficace précoces sont essentiels, illustrant bien lePolyarthrite rhumatoïde 3 0 C - 2 0 P - 3 2 S
concept de « fenêtre d’opportunité » bien documenté aux stades précoces
de cette maladie. Les objectifs à atteindre et la stratégie à mettre en placeBERNARD COMBE, CÉDRIC LUKAS ET JACQUES MOREL
devront cependant être adaptés individuellement à chaque patient en
fonction de son âge, de ses éventuelles comorbidités et de ses souhaits.
L’information et idéalement une éducation à la santé seront des éléments
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes
importants de la prise en charge.
inflammatoires chroniques. Comme beaucoup de maladies
autoimmunes, c’est une affection polyfactorielle relevant de facteurs
environnementaux, génétiques, immunologiques, psychologiques et
endocriniens. Les facteurs génétiques ne représentent que 60 % des facteurs Immunopathologie
favorisant la PR. C’est dire l’importance des facteurs environnementaux
qui expliquent peut-être les différences de prévalence de la PR selon les
pays. La PR a connu des avancées extrêmement importantes au cours des La PR est la maladie auto-immune la plus fréquente. Le mécanisme
10 dernières années à la fois sur le plan physiopathologique, diag- exact de la maladie n’est pas encore connu. Cependant, la découverte
nostique et thérapeutique, conduisant à un bouleversement complet de d’anticorps très spécifiques dirigés contre des protéines citrullinées a
perla prise en charge des patients et de l’évolution de la maladie. mis d’élaborer de nouveaux concepts physiopathologiques. Nous
aborLe diagnostic de la PR est parfois difficile et repose sur la confrontation derons donc dans une première partie, les facteurs qui interviennent
de manifestations cliniques et de tests biologiques. Des critères de classi- dans la citrullination qui correspond à la modification chimique d’un
fication ont été révisés récemment par le Collège Américain de Rhumato- peptide. Nous décrirons les mécanismes qui interviennent dans la
logie (ACR) et La Ligue Européenne contre les Rhumatismes (EULAR). reconnaissance anormale de ces protéines citrullinées et qui aboutiraient
Ayant été développés à partir de cohortes et de cas d’arthrites débutantes, au développement d’anticorps spécifiques appelés « Anti Citrullinated
ils peuvent aider le clinicien pour le diagnostic des cas difficiles. La prise Peptide Antibody » ou ACPA. Au décours de ces évènements qui
suren charge thérapeutique de la PR a connu de profonds changements au viennent avant l’apparition des symptômes, nous détaillerons dans une
cours de ces dernières années, liés en partie aux progrès dans la connais- deuxième partie l’activation du système immunitaire adaptatif et inné et
sance des mécanismes physiopathologiques permettant d’identifier des la réaction inflammatoire locale voire systémique qui entraînent les
cibles thérapeutiques potentielles. Elle est actuellement l’une des mieux manifestations cliniques de la PR. Enfin, l’inflammation persistante des
codifiées en rhumatologie avec la diffusion de recommandations natio- articulations peut aboutir à la destruction osseuse et cartilagineuse qui
nales et internationales précisant comment prendre en charge une PR contribue à une impotence fonctionnelle parfois majeure. Ces différents
débutante ou établie. Les progrès de la métrologie et la révolution théra- évènements qui s’enchaînent peuvent ainsi se décomposer en deux
peutique marquée par la mise à disposition des biomédicaments ont per- phases : la phase pré-clinique et la phase clinique. Cette dernière
corresmis de réaliser de nombreux essais cliniques de stratégie aboutissant à une pond au début des symptômes inflammatoires et aboutit à la destruction
optimisation du traitement de la PR. Ces progrès ont permis de définir de l’articulation (Figure S23-P02-C03-1). La compréhension de ces
des objectifs thérapeutiques ambitieux qui sont avant tout l’obtention et mécanismes a servi à identifier différents les acteurs de la maladie et à
le maintien de la rémission clinique. Le contrôle de l’inflammation élaborer de nouveaux traitements qui en fonction de leur efficacité
clipermettant d’aller vers la rémission est en effet le meilleur moyen de pré- nique ont permis de valider ou non l’importance de ces acteurs dans la
venir les complications principales de la maladie, lésions structurales arti- physiopathologie de la PR.
Phase préclinique Phase Clinique
Anti-CCP– Anti-CCP+ Symptômes
synovite /
destruction articulaire Figure S23-P02-C03-1 La PR se décompose en une
phase préclinique correspondant à une amplification de laPériode 1 : 4 ans Période 2 : 0,7 an Période 3 : 3 ans
synthèse de peptides citrullinés (« diffusion épitopique »),
une stimulation du système immunitaire adaptatif avec
Peptides natifs une réponse humorale correspondant à la production des
ACPA. Juste avant que les symptômes apparaissent, il
existe une activation en cascades de cytokines
proDiffusion épitopique
Peptides citrullinés inflammatoires. Lors de la phase clinique, les cytokines et
autres médiateurs de l’inflammation induisent une
réponse inflammatoire qui se traduit par les synovites. Cytokines
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S23-P02-C03 Polyarthrite rhumatoïde
possède une enzyme impliquée dans la glycolyse : l’enolase. Les anticorpsPhase pré-clinique
humains spécifiques de l’enolase humaine citrullinée obtenus à partir de
patients atteints de PR sont également capables de reconnaître l’enolaseCitrullination et facteurs environnementaux
de P. gingivalis. Cette réaction croisée suggère un rôle déclenchant d’une
Lors de la phase pré-clinique, le système immunitaire est stimulé infection gingivale par P gingivalis dans la PR puis à la réaction
inflamcomme en témoigne la présence des ACPA bien avant les premiers matoire observée dans la maladie. Cette théorie du mimétisme
molécusymptômes de la maladie. Les ACPA ont une spécificité élevée, entre 95 laire a été proposée pour d’autres agents infectieux (Epstein Barr virus,
et 99 % selon les études, et représentent donc un critère essentiel pour le cytomégalovirus, Escherichia coli) ou leurs composants (protéines de
diagnostic d’une PR. Les cibles antigéniques de ces auto-anticorps sont choc thermique). D’autres facteurs de risque ont été incriminés comme
des protéines citrullinées qui, pour la plupart d’entre elles, sont présentes les hormones. Au cours de la vie, les femmes sont en effet plus exposées
dans les matrices extracellulaires comme le fibrinogène, la fibronectine, au risque de développer une PR, évalué à 3,6 % contre 1,7 % pour les
la fillagrine, le collagène, l’ enolase, la kératine ou encore la vimentine. hommes. L’âge précoce de la ménopause (avant 45 ans), la grossesse et
Ces protéines citrullinées pourraient donc constituer les peptides du soi l’allaitement qui correspondent à des périodes avec des modifications du
reconnus par le système immunitaire et à l’origine de la réponse auto statut hormonal chez les femmes, ont également un impact sur la
surveimmune. Dans les modèles murins, le fibrinogène ne déclenche pas de nue, l’activité ou le pronostic de la PR. Les études animales montrent
réponse immunitaire lorsqu’il n’est pas citrulliné alors que le fibrinogène enfin qu’il existe un lien entre l’axe hypothalamo-hypophysaire
adrénercitrulliné induit une arthrite. La citrullination représente donc une étape gique et la production de cytokines.
essentielle dans le déclenchement de la maladie. La citrullination des
protéines correspond à une modification post traductionnelle médiée
Facteurs génétiques
par une enzyme : la peptidyl-arginine-deiminase (PAD). Cette enzyme
clive les groupements arginines des peptides, produisant ainsi les pep- Dans la phase pré-clinique, une citrullination excessive des peptides
tides citrullinés. La citrullination est un phénomène physiologique nor- endogènes appelée aussi « diffusion épitopique » augmenterait la
probamal et ubiquitaire dont le rôle fonctionnel, protecteur ou délétère, bilité d’un contact entre un peptide citrulliné et le système immunitaire
n’est pas vraiment connu. Cependant, la citrullination est plus fréquente et aboutirait à une présentation puis à une reconnaissance anormale de ce
dans des situations pathologiques comme les maladies inflammatoires peptide qui déclencheraient une réponse immunitaire humorale avec
proou les cancers. Le tabac et les infections, qui sont les principaux facteurs duction d’ACPA. Cette reconnaissance anormale des peptides citrullinés
environnementaux identifiés dans la physiopathologie de la PR, est probablement liée au terrain génétique prédisposé retrouvé dans la PR.
sont capables d’induire une citrullination par activation de PAD En effet, les études génétiques montrent que parmi les gènes de
suscepti(Figure S23-P02-C03-2). En effet, pour le tabac, deux études longitu- bilité à la PR, l’association génétique la plus forte est observée avec les
dinales confirmées par une étude sur des jumeaux ont montré un risque gènes codant pour les molécules HLA de classe II, qui sont surtout
expriplus élevé de développer une PR chez les patients tabagiques. De plus, la mées à la membrane des cellules présentant l’antigène. Ces molécules
consommation tabagique est plus fréquente chez les patients atteints de HLA ont une structure dimérique composée de chaînes peptidiques  et
PR avec ACPA. Ces observations ajoutées à l’action favorisante du tabac , avec un site de liaison pour les peptides antigéniques. Dans la PR, le
sur la citrullination des protéines de la muqueuse bronchique permettent risque de développer la maladie est associée aux allèles
HLAd’imagin