Potentiels évoqués

Jean-Pascal Lefaucheur

Description

Un potentiel évoqué est une réponse spécifique d’une structure nerveuse à une stimulation. L’enregistrement des potentiels évoqués s’effectue au moyen d’électrodes de surface ou de fines aiguilles sous-cutanées placées au niveau du scalp, du rachis, ou de structures nerveuses périphériques. Pour les potentiels évoqués sensoriels ou cognitifs, les réponses sont de faible amplitude (moins d’un microvolt à quelques microvolts), mais ont une morphologie et un délai constant par rapport à la stimulation. Cela permet de les extraire du « bruit de fond électrique » au moyen de stimulations répétitives par une technique de moyennage, en dépit de cette faible amplitude. La qualité des amplificateurs et les moyens informatisés actuels permettent d’enregistrer de façon fiable et reproductible des potentiels évoqués chez les patients, ce qui est compatible avec une utilisation diagnostique en routine clinique.Dans une définition restrictive, les potentiels évoqués sont des réponses de structures cérébrales à des stimulations sensorielles (visuelles, auditives, somesthésiques), extraites du bruit de fond électro-encéphalographique. En fait, la pratique des potentiels évoqués, somesthésiques par exemple, comprend également l’enregistrement de réponses du système nerveux périphérique. Par ailleurs, le terme de « potentiels évoqués », dans son utilisation habituelle, recouvre également la technique des potentiels évoqués moteurs qui est, à l’inverse, une technique de recueil de réponses périphériques à des stimulations du système nerveux central, réalisée sans moyennage. On signalera aussi la possibilité d’enregistrer des potentiels évoqués avec des paradigmes de stimulations plus complexes, au cours de tâches cognitives, correspondant à la réponse « endogène » de circuits neuronaux, non directement liés à la stimulation, mais au traitement de l’information générée. Différentes techniques de potentiels évoqués cognitifs existent (comme la P300 et la variation contingente négative), parfois utilisées en pratique clinique en psychiatrie ou en neurologie cognitive, mais que nous ne présenterons pas davantage. On voit ainsi que le terme de « potentiels évoqués » s’applique en fait à des techniques électrophysiologiques variées, comprenant des stimulations, et impliquant à la fois le système nerveux central et le système nerveux périphérique sur le plan des stimulations effectuées et/ou des réponses enregistrées.

Sujets

• Neurologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S14-P02-C03 Potentiels évoqués

J -P L EAN ASCAL EFAUCHEUR

Principes généraux de la technique [4, 10]

30 00

3 C0  02 P  14 S

Un potentiel évoqué est une réponse spécifique d’une structure ner- veuse à une stimulation. L’enregistrement des potentiels évoqués s’effectue au moyen d’électrodes de surface ou de fines aiguilles sous- cutanées placées au niveau du scalp, du rachis, ou de structures ner- veuses périphériques. Pour les potentiels évoqués sensoriels ou cogni- tifs, les réponses sont de faible amplitude (moins d’un microvolt à quelques microvolts), mais ont une morphologie et un délai constant par rapport à la stimulation. Cela permet de les extraire du « bruit de fond électrique » au moyen de stimulations répétitives par une tech- nique de moyennage, en dépit de cette faible amplitude. La qualité des amplificateurs et les moyens informatisés actuels permettent d’enregis- trer de façon fiable et reproductible des potentiels évoqués chez les patients, ce qui est compatible avec une utilisation diagnostique en routine clinique. Dans une définition restrictive, les potentiels évoqués sont des réponses de structures cérébrales à des stimulations sensorielles (visuelles, auditives, somesthésiques), extraites du bruit de fond électro-encéphalographique. En fait, la pratique des potentiels évo- qués, somesthésiques par exemple, comprend également l’enregistre- ment de réponses du système nerveux périphérique. Par ailleurs, le terme de « potentiels évoqués », dans son utilisation habituelle, recouvre également la technique des potentiels évoqués moteurs qui est, à l’inverse, une technique de recueil de réponses périphériques à des stimulations du système nerveux central, réalisée sans moyennage. On signalera aussi la possibilité d’enregistrer des potentiels évoqués avec des paradigmes de stimulations plus complexes, au cours de tâches cognitives, correspondant à la réponse « endogène » de circuits neuro- naux, non directement liés à la stimulation, mais au traitement de l’information générée. Différentes techniques de potentiels évoqués cognitifs existent (comme la P300 et la variation contingente néga- tive), parfois utilisées en pratique clinique en psychiatrie ou en neuro- logie cognitive, mais que nous ne présenterons pas davantage. On voit ainsi que le terme de « potentiels évoqués » s’applique en fait à des techniques électrophysiologiques variées, comprenant des stimula- tions, et impliquant à la fois le système nerveux central et le système nerveux périphérique sur le plan des stimulations effectuées et/ou des réponses enregistrées. Dans tous les cas, ces méthodes nécessitent un appareillage spé- cifique, une grande expertise et une technique rigoureuse. L’éta- blissement de données normatives pour chaque centre ou laboratoire est indispensable à une interprétation correcte des don- nées obtenues chez les patients. Par ailleurs, compte tenu de leur faible amplitude et de l’obligation de moyennage, les potentiels évoqués sensoriels justifient de conditions d’enregistrement opti- males (patient détendu et coopérant, isolation sonore et électrique, etc.). Il s’agit d’examens qui peuvent être assez longs (plus d’une heure pour un enregistrement complet des potentiels évoqués selon

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leurs différentes modalités). Aussi faut-il appliquer une stratégie ciblée sur la question clinique posée, pour bien adapter les tests uti- lisés et limiter la pénibilité et la durée de l’examen. Cela est aussi un gage de qualité des enregistrements réalisés, car un examen qui se prolonge rend le patient moins détendu et réduit la fiabilité des résultats. Sur le plan de leur interprétation, les anomalies observées sur les enre- gistrements de potentiels évoqués peuvent apporter un élément d’orien- tation diagnostique, à confronter aux données cliniques et du bilan paraclinique (notamment les données d’imagerie), mais en aucun cas il n’existe d’anomalies pathognomoniques pouvant apporter de façon cer- taine un diagnostic étiologique. Les principes généraux d’interprétation portent sur la mise en évidence d’une augmentation du temps de latence. L’augmentation des latences correspond le plus généralement à un ralen- tissement des conductions nerveuses au sein des voies étudiées, ce qui témoigne de la sensibilité des potentiels évoqués pour explorer les patho- logies de la myéline. Mais des anomalies de latence peuvent être attri- buées à des processus pathologiques plus complexes dans des structures encéphaliques, intriquant différentes lésions ou dysfonctions neuronales. Il est plus difficile d’interpréter des modifications d’amplitude comme pathologiques et ces modifications sont par ailleurs rarement isolées, sans retentissement sur la latence ou la morphologie des réponses. Les indications des potentiels évoqués (comme de l’électro-encéphalo- graphie) se sont beaucoup réduites du fait du développement des tech- niques d’imagerie, notamment par résonance magnétique (IRM), qui ont une résolution ou précision anatomique bien meilleure. Cela est particu- lièrement évident dans l’établissement du diagnostic de la sclérose en plaques. Cependant, cette technique électrophysiologique n’est absolu- ment pas obsolète, et ceci pour diverses raisons : il s’agit de méthodes éva- luant l’aspect « fonctionnel » de circuits nerveux (et pas seulement l’aspect « morphologique » comme l’imagerie conventionnelle), avec de bonnes corrélations avec la clinique et notamment dans le suivi longitudinal. Ainsi l’indication des potentiels évoqués est-elle de moins en moins « diag- nostique », mais de plus en plus « prédictive » du retentissement fonction- nel actuel et à venir d’anomalies mises en évidence par l’imagerie. Ces approches sont de fait complémentaires. Cela est particulièrement évident dans la prise en charge de la sclérose en plaques et des pathologies médullaires rachidiennes. Dans ce dernier cas, l’imagerie s’avère extrê- mement sensible à mettre en évidence des discopathies ou des rétrécisse- ments canalaires, mais est de peu d’utilité pour évaluer objectivement les répercussions fonctionnelles de ces anomalies « mécaniques ». Dans cet objectif, les informations produites par les potentiels évoqués somesthé- siques et moteurs peuvent être bien plus pertinentes que l’imagerie et être intégrées dans la discussion de la stratégie thérapeutique, notam- ment dans la décision d’indication chirurgicale. Par ailleurs, certaines lésions, notamment métaboliques, voire ischémiques (surtout au niveau de la moelle), ou des anomalies d’excitabilité, ne s’accompagnent pas d’anomalies « anatomiquement » objectivables par l’imagerie. Cela doit porter à indiquer la réalisation de potentiels évoqués dans des circonstances cliniques neurologiques où l’imagerie n’est pas infor- mative et où les potentiels évoqués peuvent s’avérer beaucoup plus sen- sibles. Cette sensibilité des potentiels évoqués aux anomalies « fonctionnelles » ou d’excitabilité qui ne s’accompagnent pas de lésion anatomique objectivable fait notamment tout l’intérêt des techniques de potentiels évoqués dans l’évaluation des comas ou le monitoring per opératoire.

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