Pratique nouvelle de la transfusion sanguine
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Description

L’augmentation croissante des besoins en produits sanguins d’origine humaine et la prévention des risques de la transfusion sont l’objet d’un enjeu, aussi fondamental que vital. La transfusion sanguine, basée sur l’éthique et le bénévolat des donneurs, est une discipline médicale et scientifique à fort caractère transversal, où s’associent nombre de métiers et de spécialités cliniques et biologiques. Cet ouvrage est un guide permettant aux médecins et aux biologistes de trouver toutes les réponses sur les différents aspects pratiques de la transfusion sanguine.
Cette 3e édition entièrement revue et actualisée, tient compte des derniers développements de la discipline transfusionnelle et du contexte sanitaire actuel. Cet ouvrage précise les principes généraux de la transfusion ; les différents produits sanguins et leurs indications ; les stratégies de prévention des transmissions de maladies et des complications liées à la transfusion ; les situations cliniques nécessitant une transfusion ; le système d’hémovigilance ; les progrès des biotechnologies et le développement des substituts des produits sanguins. Ce livre permet d’approfondir la compréhension de la pratique transfusionnelle à travers une étude sociologique. Il dresse un bilan comparatif de l’organisation sanguine en Europe et s’appuie sur des statistiques actualisées.

Ce guide permet au lecteur de trouver des réponses sur les aspects pratiques de la transfusion sanguine, discipline médicale et scientifique transversale, où s’associent nombre de métiers et de spécialités cliniques et biologiques. Les treize chapitres abordent l’évolution de la discipline transfusionnelle au cours des dernières années. Cette troisième édition remet à jour les données statistiques et les techniques de prélèvement.

Sujets

Informations

Publié par
Date de parution 25 mai 2011
Nombre de lectures 6
EAN13 9782994099260
Langue Français

Informations légales : prix de location à la page 0,0085€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait

Table of Contents

Cover Image
Copyright Page
Abréviations
Remerciements
Avant-propos
1. Organisation de la transfusion sanguine en France
2. Bases du don du sang
3. Produits sanguins et indications
4. Bases immunologiques de la transfusion
5. Agents transmissibles par transfusion
6. Accidents de la transfusion
7. Situations cliniques
8. Système d’hémovigilance
9. Biotechnologies et transfusion sanguine
10. Sociologie de la transfusion sanguine
11. Transfusion sanguine en Europe et dans le monde
12. Enseignement de la transfusion et connaissances requises
13. La transfusion sanguine en chiffres
Annexe
Références bibliographiques
Index
Copyright © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).
ISBN : 978-2-294-70734-6
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.elsevier-masson.fr
Abréviations
AAT Alpha-1-antitrypsine ABM Agence de la biomédecine ACC Anticoagulant circulant ADN Acide désoxyribonucléique ADTS Association pour le développement de la transfusion sanguine AFH Association française de l’hémophilie AFS Agence française du sang AFSSA Agence française de sécurité sanitaire des aliments AFSSaPS Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé AHAI Anémie hémolytique auto-immune ALAT Alanine amino-transférase AMM Autorisation de mise sur le marché ANAES Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé ARN Acide ribonucléique AT Antithrombine ATNC Agents transmissibles non conventionnels ATP Adénosine tri-phosphate ATU Autorisation transitoire d’utilisation cDNA ADN complémentaire CEC Circulation extra-corporelle CGA Concentrés de granulocytes d’aphérèse CNH Commission nationale d’hémovigilance CGR Concentrés de globules rouges CCNE Comité consultatif national d’éthique CIVD Coagulation intravasculaire disséminée CMH Complexe majeur d’histocompatibilité CMV Cytomégalovirus CNAMTS Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés CPA Concentré de plaquettes d’aphérèse CPS Concentré de plaquettes standard CRH Coordonnateur régional d’hémovigilance CSTH Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance CTSA Centre de transfusion sanguine des Armées DGV Dépistage génomique viral DMSO Diméthylsulfoxyde EAPPI European Association of the Plasma Products Industry EFS Établissement français du sang EIGD Effet indésirable grave chez le donneur EPFA European Plasma Fractionation Association EPO Érythropoïétine ERTS Établissement régional de transfusion sanguine ESST Encéphalopathie subaiguë spongiforme transmissible ETS Établissement de transfusion sanguine FEIR Fiche d’effet indésirable chez le receveur FD Fiche de délivrance FFDSB Fédération française pour le don de sang bénévole FIODS Fédération internationale des organisations de donneurs de sang G-CSF Granulocyte colony stimulating factor GIP Groupement d’intérêt public GM-CSF Granulocyte macrophage colony stimulating factor GVH Graft versus host HAS Haute Autorité de santé HLA Human leucocyte antigen HTLA High titer low affinity HTLV Human T-cell Leukemia Virus IH Immuno-hématologie IHE Immuno-hématologie érythrocytaire IHR Immuno-hématologie receveurs INTS Institut national de la transfusion sanguine InVS Institut national de veille sanitaire IPD Information post-don IRA Insuffisance rénale aiguë ISBT International Society of Blood Transfusion LFB Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies MCJ Maladie de Creutzfeldt-Jakob MCP Mélange de concentré de plaquettes MDS Médicaments dérivés du sang MHNN Maladie hémolytique du nouveau-né NFS Numération formule sanguine OAP Œdème aigu du poumon OMS Organisation mondiale de la santé PCR Polymerase chain reaction PDGF Platelet derived growth factor PFC Plasma frais congelé PMI Protection maternelle et infantile PRP Plasma riche en plaquettes PCSD Plasma cryodesséché sécurisé déleucocyté PSL Produit sanguin labile PSS Produit sanguin stable PTAI Purpura thrombopénique auto-immun PTF Paysage transfusionnel français PVA Plasma viro-atténué QBD Qualification biologique du don RAI Recherche d’agglutinines irrégulières RNSP Réseau national de santé publique SAG Sodium, adénine, glucose SAGM Sodium, adénine, glucose, mannitol SFBCT Société française de bio-ingénierie cellulaire et tissulaire SFTS Société française de transfusion sanguine SFVTT Société française des vigilances et thérapeutiques transfusionnelles SIDA Syndrome d’immunodéficience acquis SITS Société internationale de transfusion sanguine TAP Transfusion autologue programmée TRALI Transfusion related acute lung injury VHB Virus de l’hépatite B VHC Virus de l’hépatite C VIH Virus de l’immunodéficience humaine vMCJ Variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob VPT Volume plasmatique total VST Volume sanguin total WNV West Nile Virus
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier, pour cette nouvelle édition, le Dr Patrick Bergeat, le Pr Jean-Pierre Cazenave, le Dr Bernard David, le Dr Marcel Joussemet, le Dr Pierre-Yves Le Pennec, Mme Sophie Maréchal-Françon, le Dr Mariane de Montalembert, le Pr Jean-Yves Muller, le Dr Luc Sensébé, le Dr Bernadette Worms, ainsi que les membres de l’Institut national de la transfusion sanguine pour leurs remarques et leurs conseils éclairés.
Avant-propos
En guise de lettre aux lecteurs, aux acteurs et aux décideurs
La transfusion sanguine est une discipline médicale dont la particularité est de traiter « l’homme par l’homme » et, par nécessité, une activité médico-technique requérant de hauts niveaux technologiques. L’équilibre entre le nombre et les caractéristiques des donneurs (qui représentent « l’offre ») et la population des receveurs (qui représentent les « besoins médicaux ») est l’objet d’un enjeu, aussi fondamental que vital, qui est à la fois humain et éthique. C’est toute la problématique de l’autosuffisance.
À la suite de l’« Affaire du sang contaminé », le Parlement français a légiféré pour renforcer les garanties d’un tel enjeu : la loi du 4 janvier 1993 a créé une nouvelle organisation de la transfusion, centrée sur l’Agence française du sang qui avait un rôle de régulation (la précédente loi organisant la transfusion française datait de 1952). Par la suite, la prise de conscience de la nécessité d’un développement de la sécurité sanitaire a conduit les instances dirigeantes à réfléchir sur les organismes de tutelle et sur leur coordination, dans le cadre d’un vaste schéma incluant tous les acteurs au service des produits de santé et des aliments. C’est ainsi qu’ont été fondés plusieurs Agences et l’Établissement français du sang (EFS), institué par la loi du 1 er  juillet 1998 et créé au 1 er  janvier 2000.
Une augmentation croissante des besoins en produits sanguins d’origine humaine est actuellement observée. Au cours des trois dernières années, cette augmentation se situe entre 4 et 6% par an. Par ailleurs, d’importants développements ont été imposés récemment par l’évolution de la discipline elle-même et par le contexte sanitaire. C’est, en premier lieu, la mise en place d’une stratégie de normalisation des produits sanguins délivrés en France, qui sont à ce jour d’une qualité reconnue et au moins comparable à celle des produits délivrés par les systèmes transfusionnels des principaux pays européens ; c’est ensuite le développement d’un système d’assurance-qualité pour l’ensemble des activités transfusionnelles, programme vaste mais bien engagé à ce jour ; c’est aussi, sous l’égide de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSaPS), la définition et la mise en place de « bonnes pratiques » permettant au système transfusionnel de disposer d’un arsenal de mesures de fiabilité établie ; c’est enfin la mise aux normes techniques des plateaux de qualification et de préparation des produits sanguins labiles, étape-clé qui a permis le fonctionnement d’outils biologiques renforçant la sécurité transfusionnelle. Tous ces éléments sont désormais placés sous l’égide de la Haute Autorité de santé (HAS), créée en 2004 et dont le rôle est essentiel en matière de formation et d’évaluation.
Si la restructuration de la transfusion française a incontestablement résolu diverses situations auxquelles il convenait de mettre fin, elle a créé des situations nouvelles : le réseau transfusionnel a été structuré sur quatorze établissements en métropole et trois dans les DOM-TOM, mais, en réalité, l’activité transfusionnelle repose sur plus de 200 sites fixes de prélèvement et sur près de 750 dépôts de sang.
Peut-on, à la lumière de ce qui précède, avancer quelques éléments de prospective sur l’activité transfusionnelle ? En premier lieu, comme nous le proposions dans la préface de la précédente édition de cet ouvrage, il paraît important de créer une véritable dimension régionale en conjuguant décentralisation et politique de proximité, afin de réaliser au mieux la nécessaire adéquation entre les bassins de populations, où résident les donneurs actifs et les donneurs potentiels, les bassins sanitaires (où sont les malades receveurs) et les impératifs technologiques tels que le fonctionnement des grands plateaux techniques de qualification des produits sanguins. Naturellement, une telle dynamique devra se mettre en place en adéquation avec les Agences régionales de santé.
Recadrer l’activité du réseau transfusionnel français selon les missions que lui confère la loi du 1 er  juillet 1998 est un autre objectif. Il n’est pas exclu que, dans cette phase pionnière, des mesures correctives soient nécessaires dans des domaines comme la biologie médicale, les activités de soins, la distribution des produits sanguins et le conseil transfusionnel, c’est-à-dire l’aide à la prescription (afin de ne pas sous-estimer les véritables besoins du malade). Tout ceci relève de l’aspect proprement médical de la discipline transfusionnelle, qui allie le soin donné à la qualité des produits sanguins au souci de développement d’axes de diversification et de recherche, le charisme et l’intelligence d’une politique de recrutement de donneurs à l’accompagnement médical des malades transfusés. 2009 sera l’année de la présentation d’une nouvelle loi sur la Santé, et en particulier sur la biologie.
Un autre choix stratégique est le développement d’activités de recherche selon deux axes distincts : le premier concerne la prévention des risques de la transfusion, dans laquelle les procédures d’inactivation des pathogènes joueront certainement un rôle de premier plan, et doit se conduire en partenariat avec des équipes de recherche spécialisées ; le second représente une voie innovante dans le domaine de la diversification : la thérapie cellulaire et réparatrice, par exemple, appartient à ce domaine, et l’avenir dira la place exacte de ses applications en médecine.
Par ailleurs, il apparaît aussi indispensable, dans un souci de sécurité et d’efficacité, d’intégrer le réseau transfusionnel français aux autres structures de santé et de lui permettre de trouver une place universitaire dans le sillage de spécialités telles que l’hématologie, l’anesthésiologie, la réanimation, l’oncologie, l’immunologie, etc.
La directive européenne 2002/98/CE, publiée en 2003, applicable depuis novembre 2005, modifiera probablement encore l’actuel paysage transfusionnel français (PTF), et il importera d’en tirer les conséquences quant à l’organisation de la transfusion elle-même dans toutes ses étapes, comme dans ses rapports avec les établissements de soins. L’un des objectifs majeurs est de développer les relations entre la transfusion et les établissements de soins, afin de favoriser l’efficacité des actes thérapeutiques transfusionnels. Une réflexion, menée à l’échelon européen, est en cours sur l’individualisation universitaire des enseignements en matière de transfusion sanguine.
La transfusion française ne peut se développer qu’au diapason de l’application de cette directive européenne et de la comparaison avec les modes de fonctionnement des autres pays de la Communauté. À cet effet, plusieurs actions ont été développées à l’initiative de l’Institut national de la transfusion sanguine (INTS), telles que la publication d’un Livre blanc (paru en mai 2005 et dont une seconde édition est en préparation, qui dresse l’état des lieux de la transfusion dans l’Union européenne et propose des éléments de prospective), la création d’un réseau « EuroNet-TMS » ( European Network-Transfusion Medicine Societies , qui constitue un observatoire des pratiques transfusionnelles en Europe, du donneur au receveur), et l’organisation d’EuroSAT (séminaire annuel d’actualité transfusionnelle, regroupant les professionnels européens sur les thématiques d’évolution de la transfusion).
Il apparaît évident – et ce point fait l’unanimité – que la transfusion française (mais aussi européenne) doit rester fidèle à son éthique institutionnelle en veillant à échapper au danger et à la tentation d’être à la fois « juge et partie ». Rentrent tout à fait dans cet esprit les liens de partenariat et de complémentarité tissés, par exemple, entre l’EFS et l’INTS qui est une structure missionnée en matière de référence, de recherche et de formation, ainsi que le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB), tous éléments à la base du « triptyque transfusionnel français ».
Pour terminer, nous voudrions rendre hommage, en leur dédiant cet ouvrage, aux donneurs de sang et aux professionnels de la transfusion sanguine.
Paris, le 1 er  janvier 2009
1. Organisation de la transfusion sanguine en France

En France, la transfusion sanguine relève du service public. Son organisation a été initialement définie par la loi de 1952 et ses textes d’application. La loi du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament a mis en place une nouvelle organisation et de nouvelles structures. Sa promulgation était liée à la mise en évidence de dysfonctionnements médico-techniques et administratifs survenus au cours des années 1980. L’article 22 de cette loi prévoyait un bilan et une éventuelle révision du texte législatif cinq ans après sa mise en application, et ceci a abouti à de nouveaux débats qui ont conduit à la loi du 1 er juillet 1998.
Ainsi, c’est selon l’ordre chronologique qu’il convient d’aborder l’organisation transfusionnelle d’aujourd’hui. En matière de transfusion sanguine spécifique, la loi du 4 janvier 1993 comportait six thèmes fondamentaux :

■ le premier était l’affirmation des principes éthiques du don du sang : ce don demeure bénévole, anonyme, gratuit, volontaire, et n’est effectué qu’après le consentement du donneur ;

■ le deuxième était la création d’un organisme de régulation et de coordination nationale : l’« Agence française du sang » (AFS) ;

■ le troisième était l’élaboration et l’application des bonnes pratiques transfusionnelles par les établissements de transfusion ;

■ le quatrième était l’élaboration et la mise en œuvre d’un réseau national de surveillance de la collecte du sang et des effets secondaires liés à la transfusion observés chez les receveurs de sang : c’est le dispositif d’hémovigilance ;

■ le cinquième était l’organisation territoriale de la transfusion sanguine dans le cadre de schémas d’organisation cohérents ;

■ le sixième et dernier était la restructuration du fractionnement du plasma avec la création d’un « Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies » (LFB).
L’application de cette loi a rapidement révélé de nombreux aspects positifs, notamment la mise à jour de textes réglementaires qui dataient de plus de quarante ans, la création d’organismes nationaux de coordination, de régulation et de contrôle, la définition précise des missions des établissements de transfusion, ainsi que la mise en conformité des textes avec les réflexions éthiques entérinées par la définition et la mise en application des lois.

La loi du 1 er juillet 1998
Dès 1996, et en particulier du fait de l’affaire de l’épidémie du variant de la maladie de Creutzfeld-Jacob, les responsables politiques et administratifs ont entamé une nouvelle réflexion sur la santé publique et la sécurité sanitaire. La réforme qui devait émaner de cette réflexion allait se concrétiser autour de trois axes :

■ un renforcement de la veille sanitaire, qui fut élargie à l’ensemble des domaines de la médecine et de la santé, avec la création d’un Institut national de veille sanitaire (InVS), émanation du Réseau national de santé publique (RNSP) ;

■ le renforcement de la sécurité des produits de santé, élargie à l’ensemble des produits de santé utilisés par l’homme, allant ainsi du médicament aux cosmétiques. Ce pôle sécuritaire a été créé à partir de l’Agence du médicament, sous forme de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSaPS) ;

■ la création d’une Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA).
Ces évolutions devaient obligatoirement avoir des répercussions sur l’organisation du service public de la transfusion. Les principales modifications allaient porter sur :

■ la redéfinition des missions de l’Agence française du sang en tant que structure de coordination du réseau transfusionnel et la création d’un ensemble intégré : l’Établissement français du sang (EFS) ;

■ la réorganisation des schémas territoriaux dans le cadre d’une régionalisation accrue en cohérence avec les Agences régionales d’hospitalisation, planifiée à l’origine en fonction des bassins de population.
La loi du 1 er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme a réaffirmé tous les principes éthiques de la transfusion sanguine, et ce au moment où la mondialisation rend de plus en plus difficile toute référence à ce type de principes. Elle a jeté les bases d’une nouvelle organisation en créant un opérateur unique. Cette loi a confirmé un principe essentiel : le caractère anonyme, bénévole et volontaire du don de sang, et ce quel que soit le type de don. Elle a également affirmé la nécessité de l’information et du consentement du donneur. Tous ces éléments sont d’importance quand on analyse les disparités à l’échelle européenne ou mondiale, où les systèmes marchands prennent une place sans cesse accrue.
En rapport avec l’éthique, la loi définit bien le rôle respectif de l’activité transfusionnelle et de l’activité de soins, responsabilité des établissements de soins.
Il est par ailleurs important de souligner que les pouvoirs publics ont créé un Conseil national d’hémovigilance et un conseil scientifique commun à l’EFS et à l’INTS, afin de contribuer à l’harmonisation du fonctionnement des activités transfusionnelles dans leur ensemble.

L’Établissement français du sang
La loi du 1 er  juillet 1998 crée un opérateur unique, l’Établissement français du sang (EFS), en charge, pour l’essentiel, de cinq types d’activité :

■ la collecte, incluant la promotion du don et la sélection médicale des donneurs ;

■ la qualification biologique des dons ;

■ la préparation des produits sanguins labiles ;

■ la distribution des produits sanguins labiles ;

■ les activités annexes liées à la transfusion sanguine.
L’EFS développe également des activités de recherche en rapport avec ses missions.
Sur le plan territorial, l’évolution a conduit à une régionalisation des ETS, établissements déconcentrés de l’EFS. Ce dernier est composé de quatorze établissements régionaux de transfusion sanguine (ERTS) en métropole et de trois dans les DOM.
L’EFS a été créé le 1 er  janvier 2000 1 . Il doit désormais gérer :

■ une très large déconcentration de la collecte et de la distribution : le prélè­vement doit rester très proche des donneurs, et la délivrance doit être effectuée là où se concentrent les besoins en produits sanguins, donc à proximité des établissements de soins ;

■ une organisation et un fonctionnement de plateaux techniques biologiques et de préparation qui répondent aux besoins des ETS ;

■ une coordination des ETS selon des modes simples et efficaces.
1 Siège social de l’EFS : 20, avenue du Stade de France, 93218 La Plaine Saint-Denis.
Certaines compétences ont été transférées à l’AFSSaPS : l’hémovigilance, l’inspection des ETS, la rédaction des Bonnes Pratiques Transfusionnelles.
Les dénominations et adresses des ETS constituant l’EFS sont données en annexe.

Le Centre de transfusion sanguine des Armées
Le Centre de transfusion sanguine des Armées « Jean-Julliard » (CTSA) est un organisme du service de santé des Armées, créé en 1945 et placé sous l’autorité du ministre de la Défense. Il possède l’ensemble des plateaux techniques nécessaires à la pratique transfusionnelle. Sa mission prioritaire est l’approvisionnement en PSL des forces armées en opération, mais il prend en charge également le soutien transfusionnel de différents hôpitaux des armées implantés en région parisienne et à Toulon. Les différents types d’activités annexes à la pratique transfusionnelle (thérapie cellulaire, tissulaire en particulier) sont développées au CTSA, et sont soumis, comme l’activité transfusionnelle, aux contrôles de l’AFSSaPS. Il en est de même pour l’hémovigilance. Constitué d’une structure centrale située à Clamart, il possède un site secondaire à Toulon. Les activités de thérapies cellulaires et tissulaires, ainsi que de recherche, sont localisées sur le site de Clamart.

L’Institut national de la transfusion sanguine
L’Institut national de la transfusion sanguine (INTS) a été créé par un arrêté interministériel du 31 mars 1994 2 . Sa création a représenté la concrétisation des volontés conjointes de l’AFS, de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et du ministère de la Santé, en vue de promouvoir et d’optimiser les activités de recherche, de référence et de formation que développe l’INTS au sein du service public de la transfusion. L’INTS a été confirmé dans ses missions actualisées par les arrêtés du 2 mai 2007.
2 Siège social de l’INTS : 6, rue Alexandre-Cabanel, 75015 Paris.
Acteur médical, scientifique et technique au service du réseau transfusionnel national, l’INTS œuvre dans l’esprit fédérateur de la loi du 1 er  juillet 1998. Il a pour objectif d’être une plate-forme nationale d’échanges, mais il s’inscrit également au niveau européen, confortant ainsi l’évolution et les progrès de la discipline.
L’INTS a trois missions fondamentales : la référence, la recherche et la formation.

■ Les activités de référence et de biologie spécialisée ont pour finalité de réduire les risques infectieux et immunologiques des transfusions sanguines, contribuant à une sécurité transfusionnelle maximale et évolutive.

■ La recherche, en amont des activités de référence, apporte à l’activité transfusionnelle les connaissances de pointe dont doivent bénéficier les patients.

■ Le pôle formation, par sa structure et ses liens avec l’Université, favorise les échanges et assure une mise à jour permanente des connaissances de tous les acteurs de la transfusion. De la sorte, en intégrant les professionnels de terrain aux enseignements, l’INTS participe à la réflexion nécessaire sur les pratiques transfusionnelles.

Le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies
Le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB) a été officiellement mis en place le 1 er juin 1994 3 . Il a été transformé en société anonyme d’État (LFB S.A.), laquelle intervient dans deux domaines : les biomédicaments issus du plasma et les biotechnologies. La directive CE 89/381, transposée en droit positif français le 1 er  janvier 1993, attribue le statut de médicament aux produits issus du fractionnement, qui sont dits « médicaments dérivés du sang » (MDS).
3 Siège social du LFB : 3, avenue des Tropiques, Les Ulis, 91958 Courtabœuf.
Le LFB est désormais reconnu par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSaPS) comme le seul laboratoire autorisé à fractionner le plasma national. Il est soumis à la législation pharmaceutique et au contrôle de l’inspection de la pharmacie de cette Agence.
Le LFB dispose d’une gamme actualisée et sécurisée de médicaments dérivés du plasma, répartis selon leurs indications en trois familles essentielles :

■ coagulation : facteurs VIII et IX anti-hémophiliques, facteur VII, facteur XI, facteur Willebrand ;

■ anesthésie-réanimation : albumine 4 % et 20 %, antithrombine, alpha-1-antitrypsine, protéine C, fibrinogène, PPSB ;

■ immunologie : immunoglobulines polyvalentes, immunoglobulines spécifiques anti-D, anti-HBs et anti-tétaniques.

Autres partenaires de la transfusion sanguine
La Société française de transfusion sanguine (SFTS) est une société savante à caractère médical et scientifique, dont les objectifs sont de :

■ proposer des innovations médico-scientifiques grâce à l’action de groupes de travail spécialisés ;

■ diffuser des informations scientifiques sur la transfusion à travers la revue Transfusion clinique et biologique (éditions Elsevier) ;

■ organiser des congrès nationaux et des séminaires ;

■ coordonner les réflexions des médecins, pharmaciens, scientifiques et biotechnologistes impliqués dans la transfusion ;

■ enfin, être un interlocuteur des pouvoirs publics dans ces domaines de compétence.
La SFTS est adhérente de la Fédération nationale des sociétés savantes médicales et de la Société internationale de transfusion sanguine (SITS), cette dernière rassemblant l’ensemble des sociétés savantes de transfusion existant de par le monde. Par ailleurs, elle participe activement aux activités du réseau européen d’EuroNet-TMS.
L’Association pour le développement de la transfusion sanguine (ADTS) a pour objet le développement des activités des ETS. Elle édite la Gazette de la transfusion sanguine , qui diffuse des informations pratiques et actualisées sur la transfusion. L’ADTS s’est rapprochée de la SFTS en 2000.
La Fédération française du don de sang bénévole (FFDSB) regroupe plus de 2 300 associations et amicales qui, sur un plan local, collaborent activement avec les ETS dans le cadre de la promotion du don, de l’information des donneurs et de l’organisation des collectes de sang. La FFDSB fédère également trois groupements nationaux, issus d’entreprises du service public où la pratique du don du sang est fortement implantée : la SNCF (ANCDSB), la Poste et France Télécom (UNADSBPTT), et l’Éducation nationale (ADOSEN). Forte de plusieurs centaines de milliers d’adhérents, la FFDSB défend les principes éthiques qui régissent la transfusion française : bénévolat et volontariat du donneur, anonymat du receveur, non-profit sur les produits sanguins d’origine humaine. La FFDSB est adhérente de la Fédération internationale des organisations de donneurs de sang (FIODS).
La Société française de vigilance et thérapeutique transfusionnelle (SFVTT) a pour champ d’action l’ensemble des vigilances liées aux produits d’origine humaine. Créée en 2000, cette société, d’essence pluridisciplinaire, vise à permettre, lors de congrès nationaux ou de journées de formation, de favoriser les échanges, les expériences et les connaissances nécessaires pour répondre aux préoccupations des professionnels de l’hémovigilance.
La Société française d’hémaphérèse (SFH) réunit les professionnels de la discipline transfusionnelle et d’autres disciplines œuvrant au développement de cette activité dans les divers domaines de la médecine où elle est impliquée, sur la base de la pratique des aphérèses et des échanges.
La Société française de bio-ingénierie cellulaire et tissulaire (SFBCT) a été créée dans les années 1970 sous le nom de France Cryo Bioingénierie par des médecins impliqués dans la conservation et la greffe de cellules et de tissus. Son but est de promouvoir les activités de la bio-ingénierie et de faciliter l’effort de recherche fondamentale sur les méthodes de préparation et de conservation des greffons.
L’Association française des hémophiles (AFH) est une structure d’aide aux patients atteints d’hémophilie ou de maladie de Willebrand, d’information (elle est affiliée à la Fédération mondiale de l’hémophilie), de représentation auprès des pouvoirs publics, d’éducation des jeunes patients et de leurs parents, enfin de coopération avec le corps médical.
2. Bases du don du sang

Généralités
La transfusion sanguine consiste à administrer un des composants du sang (globules rouges, plaquettes, granulocytes, plasma), appelé « produit sanguin labile » (PSL), provenant d’un ou de plusieurs sujets sains, appelés « donneurs », à un ou plusieurs sujets malades, appelés « receveurs ». Le sang d’un seul donneur peut ainsi être utilisé pour plusieurs receveurs.
Chaque année, en France, environ 500 000 patients sont traités par des produits sanguins labiles, grâce à la démarche de solidarité d’environ 1,6 million de donneurs, tous bénévoles. L’élaboration de PSL, nécessaires au traitement des malades, n’est possible que par la mise en œuvre d’une chaîne de solidarité dont les donneurs de sang constituent le maillon essentiel. La générosité et l’altruisme de ces derniers sont les bases d’une organisation transfusionnelle qui ne doit exister et ne peut fonctionner que dans le respect de l’être humain.
La mise à disposition des produits sanguins doit en outre obligatoirement répondre à des règles de bonnes pratiques transfusionnelles : prélèvement du don de sang, préparation et qualification biologique de ce don, stockage et conservation, distribution et délivrance, indications cliniques des produits sanguins qui en dérivent. Le respect de ces règles est une nécessité absolue. Même si, dorénavant, certains produits sanguins, dits « stables » (car de durée de conservation particulière), relèvent du domaine pharmaceutique, le sang demeure une matière première aux caractéristiques spécifiques en raison de sa provenance et des risques inhérents à sa nature. C’est pourquoi les règles de transparence et de contrôle doivent s’appliquer avec le plus d’acuité possible.
La non-exploitation à visée lucrative de tout ou partie du corps humain doit demeurer une valeur intangible pour la transfusion française. Il s’agit d’un véritable choix de société : le respect de l’homme doit demeurer la règle. Donner son sang, c’est offrir à un autre, qui demeurera un inconnu, une partie de soi-même (laquelle se reconstitue rapidement, ce qui distingue le don de sang du don d’organe par un donneur vivant apparenté). Encore faut-il savoir ce qu’il advient de ce don désintéressé.
Les ETS préparent des produits sanguins labiles, dont la qualité répond à des normes précises, et participent à l’approvisionnement en plasma nécessaire au LFB pour la production de « médicaments dérivés du sang ». Le fractionnement et la préparation de ce plasma permettent d’obtenir de l’albumine, des facteurs de la coagulation et des immunoglobulines polyvalentes et spécifiques.
De tels produits répondent :

■ à des règles de bonnes pratiques transfusionnelles ;

■ à des principes éprouvés de qualité ;

■ à des mesures adaptées de contrôle de qualité.
Toutes ces contraintes sont autant de points de repère de la « valeur » et de la « qualité » des produits issus du sang, produits qui n’évoluent qu’au prix d’efforts de recherche importants dans le but de réduire au maximum les risques liés à toute transfusion de produits d’origine humaine et d’arriver à la meilleure adéquation entre le produit sanguin lui-même et son indication clinique. De la sorte, les ETS préparent et mettent à la disposition des médecins prescripteurs une gamme de produits sanguins qui répondent aux besoins spécifiques des malades.

La transfusion sanguine, qui est un acte engageant la responsabilité médicale, présente cinq caractéristiques essentielles :

• elle est une thérapeutique substitutive pour l’essentiel, modulatrice dans certains cas ;

• elle doit tenir compte, dans ses indications, de l’origine humaine du sang, par définition limitée ;

• elle doit contourner l’obstacle du polymorphisme génétique entre individus ;

• elle repose sur une éthique ;

• elle peut transmettre des agents responsables de maladies.

La transfusion : une thérapeutique substitutive pour l’essentiel, modulatrice dans certains cas
Puisque les divers éléments cellulaires ou plasmatiques sont disponibles à l’état séparé, l’utilisation de chacun doit être rationnelle : chaque malade doit recevoir ce dont il a besoin, et seulement de cela. Transfuser sans respecter ce principe est non seulement inutile, mais éventuellement dangereux.
Il ne faut jamais transfuser quand cela ne s’impose pas. À titre d’exemple, il ne sert à rien – sauf cas particulier – de transfuser une seule unité de concentrés de globules rouges chez l’adulte, car le malade doit en principe être capable à lui seul de réparer spontanément un déficit aussi modeste. Non seulement une telle transfusion constituerait un gaspillage d’un produit d’origine humaine qui n’est pas disponible en quantité illimitée, mais de surcroît, dans une telle prescription, le bénéfice escompté serait sans commune mesure avec le risque encouru. En revanche, il ne faut pas qu’une crainte démesurée de transfuser un produit sanguin engendre un risque vital pour le malade.

La transfusion doit contourner l’obstacle du polymorphisme génétique entre individus
La faisabilité d’une transfusion passe par le respect de bases scientifiques, notamment celles de l’immunogénétique humaine ; le polymorphisme génétique, c’est-à-dire les groupes sanguins et tissulaires, est en effet un paramètre à respecter sous peine d’accidents pouvant être particulièrement sévères. Chaque individu étant par essence différent d’un autre, toute transfusion se trouve ainsi potentiellement incompatible. Néanmoins, des règles strictes permettent aujourd’hui de garantir une bonne sécurité en ce qui concerne les globules rouges. Cependant, le polymorphisme génétique demeure un problème important pour les plaquettes (et pour les leucocytes, bien que l’utilisation transfusionnelle de ces derniers soit devenue très rare) : ici, l’allo-immunisation (c’est-à-dire l’apparition d’anticorps entre individus de la même espèce) est pratiquement inévitable à plus ou moins long terme.
Le médecin qui prescrit une transfusion doit donc toujours avoir présent à l’esprit qu’à ce titre une transfusion est en quelque sorte un acte contre nature et qu’elle représente un danger réel, si l’on ne respecte pas les règles prescrites pour contourner cet obstacle immunologique.

La transfusion peut transmettre des agents responsables de maladies
En dehors des cas redoutables où, par défaut d’asepsie lors du don ou par bactériémie transitoire du donneur, le produit sanguin est souillé, pouvant entraîner un choc endotoxinique de haute gravité, la transfusion peut transmettre des agents bactériens, parasitaires, viraux, au premier rang desquels ont figuré ces dernières années les virus des hépatites B et C et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). La vaccination contre le virus de l’hépatite B et la systématisation de tests biologiques (dont le dépistage des génomes viraux [DGV] introduit en France en 2001) permettant d’identifier les dons de sang porteurs d’au moins un des trois virus majeurs ont considérablement réduit ce risque. La possibilité d’agents émergents demeure cependant, comme l’atteste le risque de transmission du variant de la maladie de Creutzfeld-Jacob par transfusion sanguine. Toute thérapeutique transfusionnelle comporte donc des dangers, que le médecin doit connaître et mesurer avant de prescrire : le risque « zéro » n’existe pas.

La transfusion repose sur une éthique
Don de l’homme sain à l’homme malade, le produit sanguin ne peut pas être considéré comme un médicament ordinaire : ce serait une erreur scientifique, médicale et éthique, car il s’agit de produits dont les risques sont spécifiquement liés à leur origine humaine. L’éthique de la transfusion sanguine française comporte trois aspects essentiels :

■ Le don est bénévole, volontaire et anonyme.

■ Aucun profit n’est possible. En France, l’EFS est agréé et contrôlé par l’État, et aucune firme commerciale ne peut être habilitée à prélever le sang et à préparer des produits sanguins. Les prix de cession du sang et de ses dérivés sont fixés par le ministère chargé de la Santé. Il convient de rappeler que l’EFS est l’opérateur unique de la collecte.

■ Le sang et ses dérivés doivent être gratuits pour le malade : ils sont entièrement remboursés par les organismes d’assurance sociale.

La transfusion doit tenir compte, dans ses indications, de l’origine humaine du sang, par définition limitée
Choix de société, l’autosuffisance reste l’un des objectifs incontournables de la transfusion sanguine française : elle nécessite des efforts très importants de la part de tous les acteurs, allant des organismes liés aux dons et aux donneurs jusqu’aux établissements préleveurs. Il s’agit donc d’un produit « rare », caractéristique dont le prescripteur doit tenir compte dans ses indications.

Différents types de don
La transfusion commence par le don – don de sang total ou don plus spécifique par technique d’ « aphérèse » – en sachant que le nombre nécessaire de dons est conditionné par les besoins des malades.

Don de sang total
Les Bonnes Pratiques Transfusionnelles, définies par les arrêtés du 10 septembre 1993 et suivants, ainsi que les référentiels qui leur sont annexés, déterminent les conditions matérielles du don, ses modalités d’organisation et de réalisation, ainsi que les règles à respecter en termes d’âges limites, de délais, de fréquence et d’intervalles entre les différents types de dons.
L’organisation de collectes de sang est interdite dans des lieux à forte prévalence pour les maladies transmissibles par la transfusion sanguine, ou dans lesquels les conditions éthiques du don ne seraient pas respectées, comme les prisons.
Le don de sang total, qui correspond au prélèvement aseptique de 400 à 500 mL de sang veineux, est effectué sur une solution d’anticoagulant. Une fois le sang prélevé, ses différents constituants sont séparés. Cette séparation, rendue possible par l’utilisation de poches plastiques, s’effectue en circuit fermé et stérile. Elle permet la préparation d’un concentré de globules rouges (CGR), d’une unité de plasma destiné au fractionnement et éventuellement d’un concentré de plaquettes standard (CPS).

Encadré 2.1. Séparation et préparation des produits sanguins labiles à partir du sang total

Les dispositifs de prélèvement de sang total comprennent tous les éléments permettant la préparation ultérieure des produits sanguins issus de ce type de don. Cette conception permet de réaliser les principales étapes de préparation des produits sanguins dans un circuit clos et stérile prohibant la contamination bactérienne. Selon le dispositif utilisé, on peut ainsi obtenir :

▪ soit un CGR déleucocyté et une unité de plasma déleucocyté, après filtration du sang total, centrifugation et séparation ;

▪ soit un CGR et une unité de plasma non déleucocytés et une couche leuco-plaquettaire, après centrifugation et séparation (l’étape de filtration est réalisée ultérieurement pour chacun des produits).
À partir de la couche leuco-plaquettaire, on peut obtenir :

▪ soit directement, par une seconde centrifugation plus douce, un concentré de plaquettes standard, destiné à un mélange de concentrés de plaquettes (MCP) ;

▪ soit, par association de plusieurs couches leuco-plaquettaires, un MCP éventuellement re-suspendu dans une solution de conservation, qui sera ensuite centrifugé puis filtré.
Quelque soit le produit et son mode de préparation, l’étape de déleucocytation par filtration est obligatoire depuis 1998.
Le plasma issu de sang total est destiné au fractionnement. Exceptionnellement, un PFC « solidarisé » peut être transfusé avec le CGR issu du même don. Cette indication est limitée à l’exsanguino-transfusion du nourrisson. Dans un avenir proche, le traitement généralisé du plasma par des procédés d’inactivation des pathogènes permettra d’envisager son utilisation pour la préparation de PFC viro-inactivé.
Le don de sang total est autorisé de 18 à 65 ans révolus (une réflexion sur une limite d’âge de 68 ans révolus est en cours). Un poids minimum de 50 kg est requis, et le volume prélevé ne doit pas excéder 13 % du volume sanguin total estimé chez le donneur à partir de son poids.
Le nombre de dons de sang total sur une année ne doit pas dépasser cinq pour les hommes et trois chez les femmes, en raison notamment des pertes de fer liées aux menstruations. Toutefois, entre 60 ans et la veille du 66 e anniversaire, le nombre de dons est limité à trois par an, quel que soit le sexe. L’intervalle entre deux dons de sang total est de 56 jours. Il est de 28 jours entre deux dons de plaquettes par aphérèse, et de 14 jours entre deux dons de plasma.
Dans ces conditions physiologiques, les pertes subies lors d’un don sont compensées en quelques heures pour le volume sanguin et en deux à trois semaines pour les globules rouges.
À l’occasion de chaque don, le donneur fait systématiquement l’objet d’un contrôle clinique : entretien médical, examen général et mesure de la pression artérielle. Ces examens permettent de prendre en compte certaines contre-indications au don du sang. Il s’agit là de la première étape importante en matière de sécurité transfusionnelle, que l’on pourrait qualifier d’ « étape clinique et épidémiologique ». Elle est orientée vers la recherche d’une affection contre-indiquant le prélèvement dans un souci de protection du donneur (prévention d’une mauvaise tolérance liée au volume prélevé, prévention de l’aggravation d’une anémie, prévention d’une défaillance cardiovasculaire) ou d’une affection transmissible par la transfusion dans un souci de protection du receveur (prévention de la transmission d’agents pathogènes transmissibles par le sang, incluant les agents émergents).
Les motifs d’exclusion du don du sang sont définis sur la base d’un consensus professionnel national et international. Une annexe de la directive européenne 2004/33/CE du 22 mars 2004 définit les principaux critères d’exclusion du don que doivent respecter les États membres.
En outre, des contrôles biologiques obligatoires permettent de garantir la sécurité du receveur : dépistage de la syphilis, détection de l’antigène HBs, dépistage des anticorps anti-VIH-1 et 2, anti-HBc, anti-VHC, anti-HTLV-I et II, dépistage du génome du VIH-1 et du VHC, anticorps anti- Plasmodium falciparum et vivax (en cas de séjour dans une zone impaludée), groupage ABO et RH (D), recherche d’anticorps anti-érythrocytaires. Pour les donneurs d’aphérèse, certains examens complémentaires sont prévus par la réglementation : dosage et électrophorèse des protéines plasmatiques (dons de plasma), numération sanguine (dons d’aphérèse cellulaires), bilan de coagulation (don de granulocytes), ferritinémie (dons de globules rouges). Récemment, ont été mis en place un dépistage de l’agent de la maladie de Chagas chez certains donneurs à risque, et une évaluation du taux d’hémoglobine.

Don par aphérèse
Le prélèvement par aphérèse permet d’obtenir un produit sanguin à l’aide d’un séparateur de cellules sanguines, par centrifugation, ou par filtration–centrifugation. Les dons d’aphérèse permettent le prélèvement direct de produits sanguins (globules rouges, plaquettes, granulocytes, plasma). L’utilisation de séparateurs cellulaires automatisés permet de prélever un (aphérèse simple) ou deux produits différents (aphérèse combinée).

Dons de plasma par aphérèse simple
Le don par aphérèse simple (DAS) de plasma permet de prélever sélectivement 600 mL de plasma « natif », les autres constituants du sang étant restitués au donneur au moment du don. Selon la réglementation française, le DAS de plasma peut être réalisé chez des donneurs âgés de 18 à 65 ans révolus, un premier DAS de plasma ne pouvant avoir lieu à partir de 61 ans. Le volume prélevé ne doit pas excéder 600 mL, solutions adjuvantes et contenu des tubes échantillons exclus. La fréquence des prélèvements ne doit pas être supérieure à vingt par an. L’intervalle minimum entre deux dons est de 14 jours. Dans certains pays, où les prélèvements de plasma sont rémunérés, le volume annuel prélevé peut atteindre, voire dépasser, cinquante litres. Un tel volume peut perturber l’équilibre physiologique du sujet (hypo-albuminémie, hypogammaglobulinémies, etc.) et présenter des risques pour sa santé.
Le prélèvement de plasma par aphérèse est la seule source actuellement autorisée de plasma frais congelé, qu’il ait subi un traitement de viro-atténuation par solvant-détergent, ou par traitement par le bleu de méthylène et photo-inactivation, ou par amotosalem et photo-inactivation. Le prélèvement de plasma par aphérèse permet également de répondre à la demande du Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies pour garantir l’autosuffisance nationale en plasma destiné à la préparation de produits sanguins stables, en complément du plasma issu de sang total.

Dons de plaquettes
Le DAS de plaquettes peut être réalisé chez des sujets âgés de 18 à 65 ans révolus, avec une fréquence qui ne doit pas être supérieure à cinq fois par an, et un intervalle entre deux prélèvements qui doit être au moins égal à 4 semaines. La programmation des séparateurs doit permettre de préserver une concentration plaquettaire minimale de 100 g/L en fin de prélèvement chez le donneur.

Dons de granulocytes
Le DAS de granulocytes peut être effectué chez des sujets âgés de 18 à 50 ans révolus. Il nécessite l’administration préalable de corticoïdes destinée à la démarginalisation des granuleux. En dehors de circonstances exceptionnelles autorisant une dérogation, la fréquence des prélèvements ne doit pas être supérieure à deux fois par an. L’intervalle entre deux dons est au moins égal à 4 semaines.

Dons de globules rouges
Le DAS de globules rouges peut être effectué chez des sujets âgés de 18 à 60 ans révolus, dont la taille est au moins de 165 cm et le poids corporel au minimum de 65 kg. Le taux d’hémoglobine, vérifié avant chaque don, doit être supérieur à 13,5 g/dL. Le volume de globules rouges prélevé ne doit pas excéder 450 mL. L’intervalle entre deux dons est au moins de 8 semaines si le don précédent est un don de sang total ou un don par aphérèse combinée contenant un CGR. Après un DAS de GR, l’intervalle est au moins de 16 semaines pour le prélèvement d’un nouveau don aboutissant à la préparation d’un CGR.

Dons par aphérèse combinée
Les dons par aphérèse combinée (DAC) permettent de prélever deux produits sanguins différents :

■ le DAC plaquettes-plasma répond aux mêmes règles que le DAS plaquettes. Il permet d’obtenir un concentré de plaquettes d’aphérèse (CPA) et une poche de plasma d’environ 200 mL. Lorsqu’une solution de conservation est ajoutée au CPA, le volume de plasma prélevé est compris entre 400 et 500 mL ;

■ le DAS plaquettes-globules rouges et le DAS globules rouges-plasma répondent aux mêmes règles que le don de sang total. Ils permettent respectivement d’obtenir un CGR et un CPA, ou un CGR et deux unités de plasma de 200 mL.

Tolérance au don du sang et prévention des éventuels effets indésirables
Le don du sang est généralement très bien toléré. Il a peu de conséquences sur la masse sanguine globale, car les phénomènes compensateurs interviennent immédiatement. La compensation érythrocytaire est la plus lente, estimée à trois semaines. Une augmentation des réticulocytes est observée avec un pic au neuvième jour. Les déficits plaquettaires et plasmatiques sont négligeables.
Cependant, des incidents peuvent survenir au cours ou au décours d’un don. Il s’agit le plus souvent de phénomènes psychologiques s’accompagnant d’un syndrome vagal. Il s’y ajoute parfois des phénomènes convulsifs résultant essentiellement d’une hypocapnie, conséquence d’une alcalose par hyperventilation. La régression des signes est rapide et sans aucune conséquence particulière pour le donneur, qui a été pris en charge par le médecin responsable des prélèvements.
Le prélèvement par aphérèse peut être à l’origine d’incidents spécifiques. Il s’agit de signes cliniques d’hypocalcémie secondaire à l’action des anticoagulants, chélateurs du calcium, utilisés pendant un prélèvement de plaquettes. Le personnel de prélèvement doit être très vigilant sur ce point et réduire le débit de retour de produit citraté. Ces manifestations cliniques sont généralement mineures mais désagréables pour le donneur, et peuvent être à l’origine d’un renoncement au don de sang. Aussi, afin de les prévenir, il est essentiel que le donneur, avant la réalisation du don, soit bien hydraté et ait pris une collation légère à base de sucres à absorption lente. De cette collation préalable (une demi-heure avant le don, par exemple), les lipides doivent être proscrits, car ils perturberaient la qualité du plasma.
En outre, compte tenu des modifications hémodynamiques consécutives au don, la prudence est recommandée quant à la pratique de certains sports et de certaines activités physiques à son décours. La Société française de transfusion sanguine (SFTS) recommande ainsi d’éviter, pendant une période de 24 heures après le don, la pratique de sports tels que le cyclisme, la natation, le deltaplane, la plongée sous-marine, les sports automobiles, la moto de compétition et tous les sports violents (judo, boxe, lutte, karaté, rugby, hockey). Il n’est également pas recommandé de donner son sang 24 heures avant une compétition sportive. En ce qui concerne certaines activités professionnelles, la SFTS conseille d’attendre 24 heures avant la reprise de l’activité, notamment pour les conducteurs de cars, de poids lourds, d’ambulances, de trains, pour les grutiers, les couvreurs, les pompiers, les plongeurs sous-marins et les scaphandriers. Un délai de 48 heures est également conseillé pour les pilotes d’avion ou d’hélicoptère.
Une période de repos avec collation est nécessaire à l’issue du don. Cette dernière est imposée réglementairement dans le cadre des « bonnes pratiques transfusionnelles ». Conformément aux exigences de la directive 2002/98/CE du Parlement européen et du Conseil, les incidents graves observés à l’occasion d’un prélèvement de sang doivent être notifiés et analysés dans le cadre du dispositif d’hémovigilance.

Janvier 2009 : les nouvelles orientations à venir concernant les critères de sélection des donneurs de sang portent sur trois points :

• La limite d’àge serait fixée à 70 ans, selon l’appréciation médicale.

• Le nombre de dons de sang total serait porté à 4 chez les femmes et à 6 chez les hommes.

• Le volume maximal de sang prélevé serait fixé, selon le mode de prélèvement, à 650 mL (aphérèse cellulaire) et à 750 mL (aphérèse plasmatique).
3. Produits sanguins et indications

Il est traditionnel de distinguer deux grandes catégories de produits sanguins : les « produits sanguins labiles » (PSL) et les médicaments dérivés du sang (MDS).
Les PSL sont des produits d’extraction directe des dons de sang, soit au cours même du don (les produits d’aphérèse), soit secondairement à partir d’un don de sang total. Il faut différentier les produits cellulaires (concentrés de globules rouges, concentrés de plaquettes, concentrés de granulocytes pour ne citer que les plus fréquents), dont la conservation est limitée par la capacité de conserver les fonctions physiologiques des cellules qui les composent (transport d’oxygène, fonction hémostatique, phagocytose), et les produits plasmatiques qui, à leur tour, sont séparés en deux groupes : les plasmas thérapeutiques essentiellement représentés par les plasmas frais congelés déleucocytés destinés à être injectés directement au patient, et les plasmas pour fractionnement, véritable matière première vouée à l’industrie pharmaceutique.
L’ensemble des produits sanguins labiles est préparé par l’EFS dans le respect de leurs caractéristiques et de bonnes pratiques faisant l’objet de textes réglementaires, tant au niveau national qu’européen, destinés à en garantir la qualité. D’une manière générale, les méthodes employées au cours de la collecte et de la préparation respectent le « circuit clos », c’est-à-dire qu’à aucun moment, il n’existe d’ouverture d’un élément du matériel utilisé (poche, tubulures, etc.), sauf, bien évidemment, l’aiguille de prélèvement. Le principe du « circuit clos » est également respecté lorsque des méthodes de connexion stériles utilisant des procédures validées sont mises en œuvre lors de la préparation : dans ces deux cas, la durée de conservation des PSL est maximale, fixée pour chacun des PSL dans les textes réglementaires. L’ouverture du circuit clos diminue de façon drastique le temps de conservation autorisé : par exemple, un concentré de globules rouges déleucocyté SAG-M préparé en circuit clos se conserve 42 jours entre 2 et 8 °C, l’ouverture du circuit clos en limitera la conservation à 24 heures à cette même température.
Les MDS sont préparés industriellement à partir du plasma pour fractionnement par des établissements pharmaceutiques. En France, le Laboratoire du fractionnement et des biotechnologies (LFB) a l’exclusivité du fractionnement du plasma recueilli sur le territoire national, mais des médicaments dérivés du sang d’autres origines peuvent être importés. Dans tous les cas, ces produits suivent la réglementation des médicaments et doivent, pour être utilisés, disposer d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) ou d’une autorisation transitoire d’utilisation (ATU), délivrées l’une et l’autre par l’AFSSaPS.

Produits sanguins labiles
Ils se différencient selon :

■ le « principe actif » qu’ils contiennent (concentrés de globules rouges, concentrés de plaquettes, concentrés de granulocytes, plasma frais congelé, etc.),

■ les caractéristiques du donneur : PSL autologues ou homologues ;

■ les modes d’obtention, issus de sang total ou d’aphérèse ;

■ la présentation, unités adultes, formes pédiatriques ;

■ les transformations supplémentaires appliquées : PSL avec addition d’une solution de conservation, cryoconservés, irradiés, déplasmatisés, inactivation virale, etc.

■ les qualifications complémentaires apportées : PSL phénotypés, compa­tibilisés, CMV négatifs, etc., de telle sorte que le PSL peut être adapté aux exigences spécifiques de chacun des malades par une attribution nominative conforme à ses besoins médicaux.
Chacune des préparations et chacun des procédés utilisés doivent donner lieu à une autorisation spécifique par l’AFSSaPS.
Seuls les produits sanguins labiles (PSL) utilisés en pratique courante sont présentés ici.

Concentrés de globules rouges (CGR)

Concentré de globules rouges déleucocyté (CGRD)
Le concentré de globules rouges déleucocyté représente aujourd’hui le produit de base qui répond à une indication majeure de la transfusion : la correction du déficit en hémoglobine. En effet, l’objectif le plus fréquent de la transfusion est de fournir un transporteur d’oxygène chez un malade anémique : pour être efficace, le globule rouge doit atteindre les tissus en passant à travers des capillaires d’un diamètre inférieur à son propre diamètre ; il doit avoir conservé une élasticité membranaire intacte permettant sa déformabilité, laquelle dépend pour partie du taux intracellulaire de l’adénosine tri-phosphate ou ATP. Il doit en outre être capable de libérer l’oxygène qu’il transporte au profit des tissus, et la courbe de dissociation de l’hémoglobine est en partie liée au taux résiduel de 2-3 di-phospho glycérol (ou 2-3 DPG) : ces différents paramètres conditionnent la qualité thérapeutique des hématies transfusées.
Le concentré de globules rouges déleucocyté est préparé après soustraction du plasma, soit par centrifugation et décantation à partir d’une unité de sang total, soit lors du prélèvement par aphérèse : les globules rouges isolés sont re-suspendus dans une solution de conservation composée de chlorure de sodium, d’adénine, de glucose et de mannitol (SAG-M).
La déleucocytation, obligatoire depuis 1998, se fait par filtration sur fibres textiles et permet d’obtenir un produit sanguin contenant moins de 1 × 10 6 leucocytes résiduels par poche. Cette déleucocytation, qui constitue une véritable stratégie de prévention, étant désormais systématisée sur l’ensemble des produits sanguins labiles, nous sommes convenus, dans le cadre de cet ouvrage, de ne plus la spécifier pour chacun des produits sanguins décrits ci-après.
Le volume minimal du concentré de globules rouges homologue unité adulte est de 125 mL. Le contenu minimal en hémoglobine de l’unité adulte est de 40 g, son hématocrite est compris entre 50 et 70 %, et, à la fin de la durée de conservation, le taux d’hémolyse est inférieur à 0,8 % de la masse globulaire.

Encadré 3.1. Circulaire DGS/DH n˚ 98/118 du 20 février 1998

« À compter du 1 er avril 1998, les concentrés de globules rouges et les concentrés de plaquettes homologues seront systématiquement déleucocytés. En effet, en réduisant considérablement le nombre de leucocytes présents dans ces produits par des techniques validées et contrôlées, la déleucocytation comporte de nombreux avantages sur le plan médical, notamment la diminution de l’allo-immunisation anti-HLA, la réduction de la fréquence des réactions fébriles non hémolytiques et la réduction du risque de transmission des virus intraleucocytaires. S’agissant des prions, par lesquels l’hypothèse d’une transmission par les leucocytes ne peut être écartée, la déleucocytation peut également contribuer théoriquement à diminuer le risque. Cette mesure constitue donc une précaution supplémentaire pour la sécurité transfusionnelle […]. »
Le concentré de globules rouges doit être conservé dans une enceinte thermostatée et contrôlée par un système d’alarme. La température du CGR doit rester comprise entre 2 et 8 °C. La durée de conservation est de 42 jours si l’on utilise la solution SAG-mannitol pour la remise en suspension des hématies, ce qui est aujourd’hui la situation la plus fréquente. D’autres solutions de conservation (le PAGGS par exemple), utilisées dans certains pays européens, permettent une conservation de 49 jours dans les mêmes conditions.
Lors du transport, la température du produit doit être maintenue entre 2 et 10 °C, avec une durée maximale de 24 heures pour la plage de température 6-10 °C.

Si le circuit ou la poche de prélèvement sont ouverts pendant la préparation, le délai de conservation est réduit à 6 heures au maximum. Dans tous les cas, une ouverture accidentelle conduit à l’élimination du produit sanguin.
En cas de transport du produit sanguin, la température ne peut dépasser de plus de 2 °C la température maximale de conservation pendant 24 heures. Une unité entamée ou ouverte par piqûre, ou de quelque autre façon que ce soit, est impropre à tout usage ultérieur et doit être détruite selon la procédure d’élimination des déchets validée dans l’établissement et dans le respect de la traçabilité.
Lorsqu’un produit quitte le lieu de délivrance quel qu’il soit, il doit être transfusé dans les 6 heures, étant entendu que toutes les procédures de conservation et de transport ont été respectées.

Indications
Elles ont fait l’objet de recommandations de bonnes pratiques publiées par l’AFSSaPS et disponibles sur le site : www.afssaps.sante.fr . Sur ce site se trouvent également les recommandations en matière d’indications des concentrés de plaquettes, du plasma thérapeutique et des concentrés de granulocytes.
Les concentrés de globules rouges sont indiqués dans le traitement symptomatique de l’anémie, qu’elle soit d’origine médicale, chirurgicale ou obstétricale, lorsqu’elle entraîne un défaut d’oxygénation tissulaire risquant de provoquer des dommages irréversibles.
Dans les anémies aiguës de l’adulte par hémorragies, le seuil transfusionnel, à adapter en fonction de la physiopathologie du patient, est situé à 70 g d’hémoglobine par litre chez les patients sans antécédent particulier, à 100 g d’hémoglobine/L lors d’insuffisances coronaires ou cardiaques avérées, le seuil de 80-90 g/L concernant les patients avec antécédents cardio-vasculaires (ces données découlent d’un accord professionnel).
En pratique, l’intensité de l’anémie et la tolérance clinique sont les éléments majeurs qui guident les indications de la transfusion de concentrés de globules rouges.
En dehors du contexte hémorragique ou chirurgical, le traitement d’une anémie exige avant tout de connaître son étiologie : si la transfusion peut constituer le traitement initial, voire d’urgence, elle ne doit en aucun cas se substituer à un traitement spécifique. En outre, elle ne doit, sauf intolérance clinique de l’anémie, s’appliquer qu’après avoir effectué les examens nécessaires au diagnostic étiologique dont les résultats sont souvent modifiés par la transfusion.
Ces concentrés de globules rouges peuvent bénéficier de qualifications et transformations particulières parmi lesquelles les plus fréquentes sont :

Concentré de globules rouges déleucocyté (CGRD) phénotypé
Il s’agit d’un concentré de globules rouges pour lesquels un ou des antigène(s) de groupes sanguins ont été déterminés en plus des antigènes ABO et RH1 (D), de façon à s’approcher au plus près des spécificités du receveur. En pratique, afin de répondre de façon plus complète aux indications qui président à la prescription de la qualification « phénotypé», les antigènes RH2, RH3, RH4, RH5, KEL1 sont systématiquement déterminés en plus, éventuellement, de l’antigène d’intérêt. En langage courant, on parle de concentrés phénotypés lors de la seule détermination des spécificités rhésus et Kell, de phénotype « étendu » lorsque la détermination dépasse ces limites.
Pour que la qualification « phénotypé» soit licite, il faut non seulement que les antigènes aient été déterminés sur le CGRD, mais aussi que le PSL distribué soit antigénocompatible pour le receveur.
Les indications de CGRD phénotypés se répartissent en trois groupes :

■ les indications formelles sont les transfusés ayant développé une allo-immunisation anti-érythrocytaire, pour prévenir les accidents hémolytiques et faire une prophylaxie d’une allo-immunisation plus large ; les receveurs de sexe féminin, de la naissance à la fin de la période procréatrice, afin de prévenir la maladie hémolytique du nouveau-né ;

■ les indications recommandées sont les patients devant bénéficier de transfusions itératives de CGRD avec une espérance de vie prolongée ;

■ les indications souhaitables sont les patients ayant une espérance de vie raisonnable.
À la qualification « phénotypé » peut être associée la qualification « compatibilisé », qui consiste à réaliser une épreuve directe de compatibilité au laboratoire entre le sérum du receveur et les hématies de la poche. La qualification « compatibilisé » attribué à un PSL impose que l’épreuve de compatibilité soit effectivement négative.
L’épreuve directe de compatibilité n’est pas redondante avec la recherche d’agglutinines irrégulières, et aucune des deux ne dispense de faire un choix médicalisé du produit à transfuser dont le phénotype se doit d’être en accord avec la connaissance des données immuno-hématologiques du receveur. Ces deux tests biologiques n’ont pas les mêmes sensibilités ni les mêmes réponses aux différentes spécificités antigéniques. Dans le cadre de la prophylaxie des accidents par conflit immunologique érythrocytaire, il est logique d’associer la prescription de la compatibilité à la qualification « phénotypé » des CGRD à attribuer.
En aucun cas, la réalisation d’un test au laboratoire ne peut justifier l’omission du contrôle ultime pré-transfusionnel « au lit du malade », obligatoire sans aucune exception.

Concentré de globules rouges congelé
La congélation à très basse température permet une conservation de longue durée des hématies sans perte d’efficacité fonctionnelle.
Le concentré de globules rouges congelé est une suspension d’hématies provenant d’une unité de concentré de globules rouges, issu de sang total ou d’aphérèse, congelé après addition d’une solution cryopréservatrice à base de glycérol et conservé parfois en azote liquide ou gazeux, plus souvent à − 80 °C dans un congélateur électrique. La durée de conservation dans de telles conditions est extrêmement longue, supérieure à 10 ans. Une température de conservation entre − 30 et − 60 °C ne permet qu’une conservation de 4 mois. Après décongélation au bain-marie, les globules rouges sont lavés en solution d’osmolarité décroissante pour éliminer le glycérol et remis en suspension dans une solution de SAG-mannitol. Des automates permettent de réaliser les opérations de glycérolisation, déglycérolisation, lavages, remise en suspension en solution de conservation en respectant fonctionnellement le circuit clos ; dans ce cas, la durée de conservation après décongélation est de 7 jours, ce qui permet de développer une politique de distribution proche des CGRD SAG-M conservés à + 4 °C ; par contre, la durée de conservation après décongélation est de 24 heures en cas d’ouverture du circuit, ce qui limite de façon drastique la disponibilité et impose une gestion très stricte des opérations de préparation en fonction des besoins.
La quantité d’hémoglobine minimale est de 35 g/poche pour les unités adultes.
La congélation des globules rouges est le meilleur procédé de conservation sur des périodes prolongées, mais le coût élevé de la préparation et les contraintes de stockage obligent à limiter les indications à la transfusion de malades ayant un groupe sanguin rare (banques de sang rare) ou ayant développé plusieurs anticorps, lesquels réduisent le nombre de donneurs compatibles. Le concept a été utilisé dans certaines circonstances pour constituer des stocks de produits stratégiques immédiatement disponibles (gestion de conflits, de catastrophes naturelles, d’accidents majeurs, mais leur emploi n’est pas opérationnel à grande échelle).
Une utilisation plus anecdotique peut se rencontrer en transfusion autologue, par exemple lors des reports d’interventions programmées.

Concentré de globules rouges déplasmatisé
La déplasmatisation consiste en la soustraction du plasma résiduel par lavage, de telle sorte que la quantité résiduelle totale de protéines extracellulaires initiales soit inférieure à 0,5 g. Le concentré globulaire pourra être remis en suspension dans un liquide de conservation salin ou protéique (SAG-M, albumine humaine). La préparation en circuit clos permet une conservation de 10 jours, elle est de 6 heures dans le cas contraire. La quantité d’hémoglobine minimum est de 35 g/poche pour les unités adultes.
L’indication de produits déplasmatisés est représentée pour l’essentiel par l’intolérance aux protéines plasmatiques qui se traduisent dans les suites transfusionnelles par l’apparition d’urticaires étendues, de bronchospasmes, voire, pour les formes les plus graves, d’œdème de Quincke ou d’un choc anaphylactique.

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