Prescription des médicaments chez l’insuffisant rénal chronique

Corinne Isnard Bagnis, Nicolas Janus, Sarah Zimner-Rapuch, Vincent Launay-Vacher

Description

L’insuffisance rénale chronique est une pathologie fréquente. Dans la population générale, aux Etats-Unis, il a été montré que plus de 13 % des sujets étudiés dans l’étude NHANES (National Health And Nutrition Examination Survey) sur la période 1999-2004 présentaient une insuffisance rénale de stade 1 à 4 selon la classification internationale KDOQI-KDIGO (Tableau S29-P05-C01-V) [4]. En France, l’étude Mona Lisa réalisée chez des sujets âgés âgés de 35 à 75 ans et l’étude des 3 Cités chez des sujets âgés de plus de 65 ans ont respectivement rapporté une prévalence d’un Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min de 8,2 % et de 13,7 % [1], [2]. Par ailleurs, d’importantes fréquences d’anomalies rénales ou d’insuffisances rénales ont été observées dans différentes pathologies chroniques. Ainsi, la prévalence de l’insuffisance rénale et/ou de la protéinurie, chez les patients infectés par le VIH, est de l’ordre de 20 % et est multifactorielle [22]. De même, la majorité des patients atteints de tumeurs solides (53 %) présentent également une insuffisance rénale, chronique, associée [11]. De plus, les patients présentant une insuffisance rénale présentent une mortalité plus élevée que les patients non insuffisants rénaux (en général DFG inférieur et supérieur à 60 ml/min), principalement liée à la question de l’adaptation posologique des médicaments qui sont prescrits à ces patients, comme cela a été montré en cancérologie, dans l’infection par le VIH, et dans la population générale en France [1], [13], [23].

Sujets

• Néphrologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

PARTIE S29-P05

1

Chapitre S29-P05-C01

Thérapeutiques néphrologiques

0 001

Prescription des médicaments chez l’insuffisant rénal chronique C01 S29P05

V INCENT L AUNAY -V ACHER , S ARAH Z IMNER -R APUCH , N ICOLAS J ANUS C I -B ET ORINNE SNARD AGNIS

L’insuffisance rénale chronique est une pathologie fréquente. Dans la population générale, aux Etats-Unis, il a été montré que plus de 13 % des sujets étudiés dans l’étude NHANES (National Health And Nutri- tion Examination Survey) sur la période 1999-2004 présentaient une insuffisance rénale de stade 1 à 4 selon la classification internationale KDOQI-KDIGO (Tableau S29-P05-C01-I) [4]. En France, l’étude Mona Lisa réalisée chez des sujets âgés âgés de 35 à 75 ans et l’étude des 3 Cités chez des sujets âgés de plus de 65 ans ont respectivement rap- porté une prévalence d’un Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) infé- rieur à 60 ml/min de 8,2 % et de 13,7 % [1, 2]. Par ailleurs, d’importantes fréquences d’anomalies rénales ou d’insuffisances rénales ont été observées dans différentes pathologies chroniques. Ainsi, la pré- valence de l’insuffisance rénale et/ou de la protéinurie, chez les patients infectés par le VIH, est de l’ordre de 20 % et est multifactorielle [22]. De même, la majorité des patients atteints de tumeurs solides (53 %) présentent également une insuffisance rénale, chronique, associée [11].

Tableau S29P05C01I Définition et stratification de la maladie rénale chronique. Stade Description DFG à risque Existence de facteurs de risque de maladie rénale90 élevé (diabète, hypertension, antécédents familiaux, sujet âgé,…) 1 Signes d’atteinte rénale (protéinurie, taille des reins…)90 et DFG normal 2 Atteinte rénale et réduction « légère » du DFG 60 à 89 3 Réduction « modérée » du DFG 30 à 59 4 Réduction sévère du DFG 15 à 29 5 Insuffisance rénale terminale15 (dialyse ou transplantation nécessaires) 2 DFG=Débit de Filtration Glomérulaire en ml/min/1,73m

S29P05C01

De plus, les patients présentant une insuffisance rénale présentent une mortalité plus élevée que les patients non insuffisants rénaux (en général DFG inférieur et supérieur à 60 ml/min), principalement liée à la ques- tion de l’adaptation posologique des médicaments qui sont prescrits à ces patients, comme cela a été montré en cancérologie, dans l’infection par le VIH, et dans la population générale en France [1, 13, 23].

Pharmacocinétique

La Pharmacocinétique est l’étude du « devenir des médicaments après administration à un organisme » (Figure S29-P05-C01-1) également décrite comme « l’effet de l’organisme sur le médicament » par opposi- tion à la Pharmacodynamique qui est définie comme « l’effet du médi- cament sur l’organisme ». La pharmacocinétique des médicaments est modifiée chez les patients insuffisants rénaux [10]. En effet, d’une part l’insuffisance rénale entraîne une réduction de l’excrétion urinaire des médicaments et/ou de leurs métabolites. Et d’autre part, celle-ci est éga- lement à l’origine de modifications de l’absorption, de la distribution et du métabolisme des médicaments. Il a été clairement démontré aujourd’hui que l’insuffisance rénale peut altérer toutes les phases de la pharmacocinétique des médicaments ; en augmentant ou réduisant l’absorption intestinale, en réduisant le métabolisme, hépatique et intes- tinal, ou en réduisant la fixation aux protéines plasmatiques, augmentant ainsi le volume de distribution de la fraction libre. En effet, chez le patient insuffisant rénal, on observe une accumulation de nombreuses substances appelées toxines urémiques. Ces toxines vont interagir avec les médicaments au niveau de leurs transporteurs (intestinaux, hépa- tiques, rénaux) et au niveau des enzymes du métabolisme (cytochrome P450 hépatique et intestinal, notamment). Ainsi, même les médica- ments non excrétés par le rein sous forme inchangée et complètement ou très majoritairement métabolisés par le foie peuvent avoir leur pharma- cocinétique modifiée et nécessiter une adaptation posologique chez le patient insuffisant rénal, y compris en l’absence d’insuffisance hépatique. Cela a été montré pour de nombreux médicaments, historiquement pour le propranolol et la cérivastatine, plus récemment en cancérologie pour deux inhibiteurs de tyrosine kinase : le sunitinib et le vandétanib.

Absorption L’absorption orale des médicaments peut être modifiée chez le patient insuffisant rénal. Il existe de nombreuses variations physio- pathologiques comme, par exemple, les modifications du pH gastrique, qui peuvent modifier l’absorption de certains médicaments administrés par voie orale en modifiant leur état d’ionisation. De plus,