Principes de la prise en charge pré-greffe

Dany Anglicheau, Frank Martinez, Claire Tinel, Catherine Fournier, Christophe Legendre

Description

De tous les traitements de la maladie rénale chronique parvenue au stade V, la transplantation rénale est indiscutablement celui qui apporte au patient non seulement une meilleure qualité de vie, mais aussi une prolongation de survie [27]. Soixante ans à peine se sont écoulés depuis le succès des deux premières transplantations rénales pratiquées à quelques semaines d’intervalle à Boston puis à l’hôpital Necker à Paris entre des jumeaux non identiques. Depuis cette date, plus de 500 000 transplantations rénales ont été effectuées dans le monde entier et en France, environ 35 000 patients vivent actuellement avec un greffon fonctionnel. Cependant, à l’échelon individuel, la réussite d’une transplantation rénale est multifactorielle. C’est la raison pour laquelle l’évaluation prétransplantation du receveur est une étape déterminante qui permettra de préciser les indications, de préciser la balance bénéfice/risque en fonction de l’âge du receveur, de définir les stratégies chirurgicales et médicales, le pronostic et donc de permettre d’inscrire sur la liste d’attente de transplantation le plus grand nombre de patients. Celles que nous présentons intègrent celles déjà publiées [18] et celles de l’hôpital Necker.

Sujets

• Thérapeutique

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

PARTIE S30 P03

Chapitre S30-P03-C01

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Principes de la prise en charge prégreffe

C L , C F , C T , HRISTOPHE EGENDRE ATHERINE OURNIER LAIRE INEL F M D A RANK ARTINEZ ET ANY NGLICHEAU

Greffes

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De tous les traitements de la maladie rénale chronique parvenue au stade V, la transplantation rénale est indiscutablement celui qui apporte au patient non seulement une meilleure qualité de vie, mais aussi une prolongation de survie [27]. Soixante ans à peine se sont écoulés depuis le succès des deux premières transplantations rénales pratiquées à quelques semaines d’intervalle à Boston puis à l’hôpital Necker à Paris entre des jumeaux non identiques. Depuis cette date, plus de 500 000 transplantations rénales ont été effectuées dans le monde entier et en France, environ 35 000 patients vivent actuelle- ment avec un greffon fonctionnel. Cependant, à l’échelon individuel, la réussite d’une transplantation rénale est multifactorielle. C’est la rai- son pour laquelle l’évaluation prétransplantation du receveur est une étape déterminante qui permettra de préciser les indications, de préci- ser la balance bénéfice/risque en fonction de l’âge du receveur, de défi- nir les stratégies chirurgicales et médicales, le pronostic et donc de permettre d’inscrire sur la liste d’attente de transplantation le plus grand nombre de patients. Celles que nous présentons intègrent celles déjà publiées [18] et celles de l’hôpital Necker.

Indications de la transplantation rénale

Une transplantation rénale peut être envisagée chez tout patient insuffisant rénal chronique, qu’il soit déjà en dialyse ou que celle-ci soit imminente (greffe préemptive), à condition qu’il en exprime la volonté, que les risques encourus n’excèdent pas les bénéfices escomp- tés et qu’il n’existe pas de contre-indication. L’âge limite a pu être régulièrement reculé et certains patients de 80 ans ou plus ont pu être transplantés avec succès même si cela reste anecdotique. L’âge en soi n’est donc plus un critère pertinent mais, chez les patients les plus âgés, le bénéfice escompté est plus difficile à déterminer par rapport aux risques de l’immunosuppression [12]. La seule contre-indication abso- lue reste l’existence d’un cancer métastasé. Les contre-indications tem- poraires sont les infections tant qu’elles ne sont pas parfaitement

guéries et les antécédents de cancer, le délai d’attente étant fonction du type de cancer. L’existence d’une sérologie VIH (virus de l’immuno- déficience humaine) positive n’est plus une contre-indication car les résultats observés, en particulier en France, sont excellents [26]. Il reste néanmoins quelques contre-indications relatives dont le cumul peut aboutir à une contre-indication absolue ou à une mauvaise indication : insuffisance cardiaque sévère, coronaropathie évolutive, maladie psychiatrique en évolution, etc. Il s’agit alors de peser le pour et le contre avec le patient, ce qui est parfois difficile. Enfin, des doutes concernant l’observance d’un patient peuvent constituer sinon une contre-indication du moins une indication à attendre et à observer [7].

Préparation du receveur

Une préparation appropriée est indispensable : elle comprend l’information du patient, puis l’étude attentive de son dossier médical qui orientera le choix des examens complémentaires nécessaires.

Information du patient

La première étape consiste à délivrer une information honnête au futur receveur. Cette information ou plutôt ces informations seront déli- vrées par le néphrologue, le chirurgien, le médecin anesthésiste, l’infir- mière coordinatrice, et ce par oral et au moyen d’un document écrit. Elle doit s’efforcer d’être la plus objective possible quant aux dif- férentes possibilités de la transplantation (rein de donneur décédé, donneur vivant apparenté ou non), à leurs avantages (qualité de vie, liberté de se déplacer, de planifier une grossesse, prolongation de la survie), mais sans en occulter les risques généraux (échec possible, complications des traitements immunosuppresseurs à court et long terme [8]) ainsi que les risque plus spécifiques (risque de récidive de la néphropathie initiale, mortalité et morbidité cardiovasculaire chez les patients les plus âgés). Puis, en collaboration étroite avec le méde- cin responsable du suivi en dialyse, il faut apprécier les motivations du patient, son observance thérapeutique actuelle et évaluer avec lui les bénéfices potentiels qu’apportera la transplantation par rapport à la dialyse, notamment en fonction de son âge et de ses conditions de vie. Enfin, les modalités d’attribution des organes seront expliquées de même que la durée prévisible de l’attente. Cette information devrait pouvoir être évaluée et reprise grâce aux infirmières de coordination de transplantation. Il est très important de souligner que cette infor- mation concernant les différents types de transplantation devrait, doit et, en tout cas, devra être délivrée le plus tôt possible dans le cours de la maladie rénale chronique par le néphrologue qui assure le suivi du

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