Prise en charge de la douleur aiguë spontanée de l’adulte aux urgences

Virginie Lvovschi

Description

Le traitement de la douleur aux urgences est une obligation légale, et une priorité de santé publique, du fait de sa fréquence très élevée et de sa sévérité. Pourtant, elle est peu ou mal prise en charge et l’usage des opiacés est soit trop limité, soit inadéquat. Soulager est pourtant un impératif médical : le sous-traitement de la douleur peut engager le pronostic vital à court terme par stress cardiovasculaire et respiratoire, en particulier chez le patient âgé (polytraumatismes, infarctus du myocarde). De plus, le sous-traitement de la douleur aboutit à des modifications de la perception nociceptive lors de stimulations ultérieures ou à une chronicisation. Diminuer l’intensité de la douleur n’est donc pas un objectif secondaire de la prise en charge du patient aux urgences, c’est une priorité thérapeutique. Ce chapitre a pour but de refaire le point sur les outils de l’analgésie de la douleur spontanée de l’adulte en urgence. Le praticien doit intégrer à sa pratique une nouvelle « culture douleur », car la prise en charge du « symptôme douleur » aux urgences est de plus en plus complexe. Même au cœur de l’aigu, le soulagement ubiquitaire de l’intensité douloureuse ne suffit plus, il faut individualiser les prises en charge, y intégrer les nouveaux traitements étiologiques ciblés, les dernières avancées scientifiques. Le médecin des urgences doit apporter une réponse immédiate avec une double exigence d’efficacité et de sécurité, mais il doit aussi commencer la prise en charge à moyen terme, à distance de la consultation d’urgence (relais antalgiques, orientations, etc.). Les douleurs liées aux soins sont aussi très importantes à prendre en compte et à anticiper (40 à 50 % des patients sont exposés), mais leurs traitements ne seront pas développés ici.

Sujets

• Urgences

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français

Extrait

S08P01C16 • Prise en charge de la douleur aiguë spontanée de l’adulte aux urgences

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V IRGINIE L VOVSC HI

Le traitement de la douleur aux urgences est une obligation légale, et une priorité de santé publique, du fait de sa fréquence très élevée et de sa sévérité. Pourtant, elle est peu ou mal prise en charge et l’usage des opiacés est soit trop limité, soit inadéquat. Soulager est pourtant un impératif médical : le soustraitement de la douleur peut engager le pronostic vital à court terme par stress cardiovasculaire et respiratoire, en particulier chez le patient âgé (polytraumatismes, infarctus du myo carde). De plus, le soustraitement de la douleur aboutit à des modifi cations de la perception nociceptive lors de stimulations ultérieures ou à une chronicisation.Diminuer l’intensité de la douleur n’est donc pas un objectif secondaire de la prise en charge du patient aux urgences, c’est une priorité thérapeutique. Ce chapitre a pour but de refaire le point sur les outils de l’analgésie de la douleur spontanée de l’adulte en urgence. Le praticien doit intégrer à sa pratique une nouvelle « culture douleur », car la prise en charge du « symptôme douleur » aux urgences est de plus en plus complexe. Même au cœur de l’aigu, le soulagement ubiquitaire de l’intensité douloureuse ne suffit plus, il faut individualiser les prises en charge, y intégrer les nouveaux traite ments étiologiques ciblés, les dernières avancées scientifiques. Le médecin des urgences doit apporter une réponse immédiate avec une double exigence d’efficacité et de sécurité, mais il doit aussi commen cer la prise en charge à moyen terme, à distance de la consultation d’urgence (relais antalgiques, orientations, etc.). Les douleurs liées aux soins sont aussi très importantes à prendre en compte et à anticiper (40 à 50 % des patients sont exposés), mais leurs traitements ne seront pas développés ici.

Diagnostic de la douleur

La douleur est un symptôme dont la définition est complexe. C’est une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en ces termes ». La douleur est donc premièrement l’expression d’une sensation subjec tive, variable et aléatoire. Sur le plan physiopathologique, c’est un sys tème sensoriel qui résulte d’une intégration neurologique à plusieurs niveaux, l’association de quatre systèmes : sensoridiscriminatif (détec tion et analyse du facteur déclenchant la douleur), psychoaffectif, cognitif (faisant intervenir la mémoire, les phénomènes d’attention ou d’interprétation), comportemental, qui entraîne les manifestations de types verbales, motrices et végétatives liées à la douleur que l’on observe. Le diagnostic se fait donc par l’interrogatoire le plus souvent possible, et c’est en cas d’échec, lorsque la verbalisation par le patient est impossible, que d’autres signes sont recherchés (« détection » com portementale motrice et neurovégétative) en fonction de l’état de vigi lance du patient.

Diagnostic d’intensité et de sévérité

Un premier découpage en classes d’intensités douloureuses est indis pensable aux urgences, il guide largement les thérapeutiques immé diates [15, 16]. On distingue les douleurs faibles, douleurs modérées, douleurs sévères. On recherche donc des outils diagnostiques chiffrés, qui permettent une mesure reproductible de cette intensité et rééva luable après traitement, robustes d’un soignant à l’autre. Cette inten sité de douleur peut être auto et hétéroévaluée. L’objectif est de préserver la variabilité de ressenti d’intensité par le patient, mais d’essayer de limiter les interprétations au maximum par le soignant, et les sousévaluations. L’autoévaluation par le patient est souvent recommandée en première intention [9, 15, 16]. Les échelles d’hétéro évaluation sont fondées sur l’expression comportementale (plaintes, réclamation d’antalgiques, grimaces, agitation, attitude antalgique), et/ou sur des paramètres physiologiques (tension artérielle, pouls, fré quence respiratoire). Pour le patient adulte, trois échelles d’auto évaluation ont été validées en médecine d’urgence [10] : l’échelle visuelle analogique (EVA), l’échelle numérique (EN) et l’échelle ver bale simple (EVS) : –échelle numérique: le patient « note » sa douleur entre 0 et 10, tel que « 0 corresponde à l’absence totale de douleur et 10 à la douleur maximale imaginable » pour lui. Cette échelle est fiable, ne nécessite pas d’outil particulier et est réalisable dans 96 % des cas ; –échelle visuelle analogique: c’est une règle à deux faces à présenter horizontalement au patient munie d’un curseur mobile (Figure S08 P01C161). Une face est réservée au patient ; il positionne le curseur entre deux extrémités (« aucune douleur » et « pire douleur imagi nable ») en fonction de l’intensité ressentie. L’autre face est réservée au soignant et est graduée de 0 à 100 millimètres. L’un des intérêts reven diqués de cette échelle est que le patient n’a pas de chiffre à mémoriser : on obtient une répétition des mesures de façon a priori indépendante. Cette échelle est fiable et reproductible, son utilisation est simple et fai sable dans plus de 80 % des cas en situation d’urgence ; –échelle verbale simple: cette échelle propose cinq items (pas de dou leur ; douleur légère ; douleur modérée ; douleur intense ; douleur horrible). L’item choisit est rattaché ensuite par le soignant à un chiffre de 0 à 4. Cette échelle a pour avantage d’être la plus simple pour le patient. Son taux de faisabilité est de 89 %. Mais elle est peu sensible puisque n’offrant que quatre réponses possibles. En pratique, l’échelle numérique est privilégiée en première inten tion. Lorsqu’elle ne sera pas comprise, il faut essayer l’échelle visuelle

Pas de douleur

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Figure S08P01C161

Douleur maximale imaginable

Échelle visuelle analogique.

S08P01C16

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