Prise en charge des ingestions de caustique de l’adulte

Mircea Chirica, Fieux Fabienne, Jean-Marc Gornet

Description

Les brûlures caustiques du tractus digestif haut de l’adulte constituent une urgence médicochirurgicale pouvant engager le pronostic vital. Elles surviennent habituellement après une tentative d’autolyse. La gravité est principalement liée à la nature, à la concentration et à la quantité du produit ingéré. L’évolution des lésions digestives peut se faire vers la cicatrisation sans séquelles ou l’apparition de sténoses le plus souvent œsophagiennes. En cas de brûlures sévères, une prise en charge multidisciplinaire précoce en centre spécialisé est un élément déterminant du pronostic. Une chirurgie d’exérèse peut alors s’avérer nécessaire. Malgré certaines limites, son indication repose principalement sur les données de l’endoscopie digestive haute. La réalisation d’une tomodensitométrie thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste va sans doute modifier les pratiques dans l’avenir.ÉpidémiologieLes ingestions accidentelles de caustique chez l’enfant représentent 80 % des cas observés avec une évolution souvent bénigne. Les ingestions de l’adulte sont plus rares et les principales séries rapportées proviennent de pays en voie de développement, notamment en Inde. Aux États-Unis, une enquête nationale pour l’année 2004 auprès de 62 centres antipoison a recensé 82 854 ingestions de caustique chez l’adulte, soit 9,9 % des prises de toxiques rapportées, aboutissant à 25 des 1 039 décès déclarés. En France, l’incidence n’est pas connue faute de déclaration systématique. Dans une étude rétrospective française chez 315 patients, les principaux produits ingérés étaient par ordre de fréquence décroissante : eau de Javel diluée (34 %), base forte (28,6 %), divers et/ou inconnu (23 ,1 %), acide fort (7,6 %) et ammoniac (6,7 %). Les lésions endoscopiques étaient absentes ou modérées dans 73 % des cas, avec dans ce sous-groupe une évolution bénigne chez 95 % des malades [1]. Dans un centre expert parisien ayant analysé les données de 1 024 patients pris en charge entre 1987 et 2006, 268 patients ont été opérés dans l’urgence (97 % d’ingestions volontaires, dont 70 % de patients ayant un antécédent psychiatrique connu) et 79 patients pour séquelles tardives [3]. Dans le sous-groupe des 268 patients, la mortalité post-opératoire précoce était de 16 %, soit 4 % de la population globale. Leur survie actuarielle était respectivement de 76,4, 63,6 et 53,9 % à 1 an, 5 ans et 10 ans (mortalité tardive principalement secondaire à la reconstruction chirurgicale et surtout à la décompensation de la psychopathie sous-jacente). Le coût total médian de l’ensemble de la prise en charge intrahospitalière était estimé à 139 500 euros par patient. Ces données soulignent l’importance de l’évaluation et de la prise en charge des troubles psychiatriques qui conditionnent de façon majeure le résultat fonctionnel post-opératoire et le devenir à long terme des patients.

Sujets

• Gastro-entérologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 4
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

1

Gastro-entérologie

Chapitre S12-P03-C05

Prise en charge des ingestions de caustique de l’adulte

J EAN -M ARC G ORNET , F ABIENNE F IEUX ET M IRCEA C HIRICA

0 5 00

05 C - 3 0 P - 2 S1

Les brûlures caustiques du tractus digestif haut de l’adulte consti- tuent une urgence médicochirurgicale pouvant engager le pronostic vital. Elles surviennent habituellement après une tentative d’autolyse. La gravité est principalement liée à la nature, à la concen- tration et à la quantité du produit ingéré. L’évolution des lésions digestives peut se faire vers la cicatrisation sans séquelles ou l’appari- tion de sténoses le plus souvent œsophagiennes. En cas de brûlures sévères, une prise en charge multidisciplinaire précoce en centre spé- cialisé est un élément déterminant du pronostic. Une chirurgie d’exé- rèse peut alors s’avérer nécessaire. Malgré certaines limites, son indication repose principalement sur les données de l’endoscopie digestive haute. La réalisation d’une tomodensitométrie thoraco- abdominale avec injection de produit de contraste va sans doute modifier les pratiques dans l’avenir.

Épidémiologie

Les ingestions accidentelles de caustique chez l’enfant représentent 80 % des cas observés avec une évolution souvent bénigne. Les inges- tions de l’adulte sont plus rares et les principales séries rapportées proviennent de pays en voie de développement, notamment en Inde. Aux États-Unis, une enquête nationale pour l’année 2004 auprès de 62 centres antipoison a recensé 82 854 ingestions de caustique chez l’adulte, soit 9,9 % des prises de toxiques rapportées, aboutissant à 25 des 1 039 décès déclarés. En France, l’incidence n’est pas connue faute de déclaration systématique. Dans une étude rétrospective fran- çaise chez 315 patients, les principaux produits ingérés étaient par ordre de fréquence décroissante : eau de Javel diluée (34 %), base forte (28,6 %), divers et/ou inconnu (23 ,1 %), acide fort (7,6 %) et ammoniac (6,7 %). Les lésions endoscopiques étaient absentes ou modérées dans 73 % des cas, avec dans ce sous-groupe une évolution bénigne chez 95 % des malades [1]. Dans un centre expert parisien ayant analysé les données de 1 024 patients pris en charge entre 1987 et 2006, 268 patients ont été opérés dans l’urgence (97 % d’inges- tions volontaires, dont 70 % de patients ayant un antécédent psy- chiatrique connu) et 79 patients pour séquelles tardives [3]. Dans le sous-groupe des 268 patients, la mortalité post-opératoire précoce était de 16 %, soit 4 % de la population globale. Leur survie actua- rielle était respectivement de 76,4, 63,6 et 53,9 % à 1 an, 5 ans et 10 ans (mortalité tardive principalement secondaire à la reconstruc- tion chirurgicale et surtout à la décompensation de la psychopathie sous-jacente). Le coût total médian de l’ensemble de la prise en charge intrahospitalière était estimé à 139 500 euros par patient. Ces données soulignent l’importance de l’évaluation et de la prise en charge des troubles psychiatriques qui conditionnent de façon majeure le résultat fonctionnel post-opératoire et le devenir à long terme des patients.

S12P03C05

Physiopathologie

Les lésions apparaissent rapidement après ingestion. Les bases fortes s’accompagnent d’une nécrose de liquéfaction associée à des phéno- mènes de thrombose vasculaire qui conduit à une pénétration tissulaire profonde avec phénomènes inflammatoires secondaires durables. Elles prédominent classiquement dans l’œsophage. On les retrouve princi- palement dans les décapants pour four, les déboucheurs de canalisation et les lessives pour lave-vaisselle. Les acides forts provoquent une nécrose de coagulation des protéines. Celle-ci est d’emblée maximale et fait obstacle à la progression du caustique, conduisant à des brûlures le plus souvent bien limitées et relativement peu profondes prédomi- nant classiquement dans l’estomac. On les retrouve principalement dans les détartrants pour toilettes, l’antirouille pour textiles, les net- toyants industriels et les liquides de batterie. Les oxydants, dont les principaux sont l’eau de Javel et l’ammoniac, doivent, pour induire une brûlure chimique significative, être en contact avec la muqueuse digestive à une concentration suffisante et pendant une période pro- longée. Ils entraînent une dénaturation des protéines, notamment par la transformation des acides aminés en aldéhydes. Il existe avec certains produits des toxicités systémiques qui sont référencées dans des aba- ques facilement accessibles sur Internet ou par contact d’un centre antipoison [2, 5].

Présentation clinique

La présentation clinique est un mauvais indicateur de la sévérité des lésions digestives en dehors d’une instabilité hémodynamique ou de signes cliniques patents de perforation digestive. Une dyspnée aiguë peut s’observer en cas de brûlures pharyngolaryngées, d’un simple œdème laryngé ou d’inhalation du caustique ingéré. La présence ou l’absence de lésions ORL ne présage pas de la sévérité des brûlures digestives sous-jacentes. Une hypersialorrhée, une dysphagie et une odynophagie sont fréquemment observées en cas d’atteinte œsopha- gienne. Des douleurs abdominales, des vomissements et parfois une hématémèse peuvent être observés en cas d’atteinte gastrique. Toute- fois, un patient peut être pauci-symptomatique et porteur de lésions digestives nécrosantes étendues. Une ingestion à visée suicidaire et la prise connue d’un acide ou d’une base forte sont finalement des cri- tères pragmatiques viables pour évaluer la gravité potentielle du patient.

Bilan à l’admission

Explorations complémentaires standard

Le bilan biologique initial comprend : NFS-plaquettes, hémostase, ionogramme sanguin, urée, créatinine, CPK, LDH, calcium, phos- phore, magnésium sanguin, recherche orientée de toxiques, alcoolé- mie, gaz du sang selon gravité. D’autres examens peuvent être rajoutés en fonction de la nature de l’intoxication. Il est recommandé de faire un dosage deβ-hCG chez les femmes en âge de procréer. Un électro- cardiogramme est réalisé à la recherche de signes métaboliques (hypo- calcémie, hypomagnésémie, hyperkaliémie). La radiologie standard est d’un apport faible. La radiographie pulmonaire est légitime en cas de