Pronostic du patient d’oncohématologie admis en réanimation

Azoulay Elie, Lemiale Virginie, Claire Pichereau

Description

L’incidence des cancers n’a fait qu’augmenter durant les dernières décennies. En 2012, en France, elle s’élevait à 363 cas pour 100 000 chez l’homme et 252 cas pour 100 000 chez la femme (données de l’Institut national du cancer [INCa]). À l’inverse, la mortalité liée aux cancers décroît régulièrement au fils des ans (134 pour 100 000 chez l’homme, 73 pour 100 000 chez la femme en 2012 en France, données INCa). Aux États-Unis, la mortalité liée aux cancers a diminué de 20 % entre 1991 et 2010 [25]. Les progrès en recherche, dans le dépistage et le développement de thérapies ciblées ont contribué à l’amélioration de la survie et de la qualité de vie des patients atteints de cancer [25]. Ce gain de survie se fait parfois au prix d’une toxicité accrue des chimiothérapies, tant sur le plan infectieux, que sur le risque d’insuffisances rénale, cardiaque ou respiratoire. Par conséquent, les patients d’oncohématologie sont plus souvent admis en réanimation [39]. Les défaillances d’organe justifiant la prise en charge réanimatoire et nécessitant le recours aux traitements intensifs peuvent être liées à la tumeur sous-jacente, à son traitement ou à une complication infectieuse intercurrente. En raison du vieillissement des patients atteints de cancer, le transfert en réanimation peut aussi être en rapport avec la décompensation d’une comorbidité [4].

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français

Extrait

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PARTIE S07P08

1 Patient immunodéprimé en réanimation

Chapitre S07P08C01 Pronostic du patient d’oncohématologie admis en réanimation

C LAIRE P ICHEREAU , V IRGINIE L EMIALE ET É LIE A ZOULAY

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L’incidence des cancers n’a fait qu’augmenter durant les dernières décennies. En 2012, en France, elle s’élevait à 363 cas pour 100 000 chez l’homme et 252 cas pour 100 000 chez la femme (don nées de l’Institut national du cancer [INCa]). À l’inverse, la mortalité liée aux cancers décroît régulièrement au fils des ans (134 pour 100 000 chez l’homme, 73 pour 100 000 chez la femme en 2012 en France, données INCa). Aux ÉtatsUnis, la mortalité liée aux cancers a diminué de 20 % entre 1991 et 2010 [25]. Les progrès en recherche, dans le dépistage et le développement de thérapies ciblées ont contri bué à l’amélioration de la survie et de la qualité de vie des patients atteints de cancer [25]. Ce gain de survie se fait parfois au prix d’une toxicité accrue des chimiothérapies, tant sur le plan infectieux, que sur le risque d’insuffisances rénale, cardiaque ou respiratoire. Par consé quent, les patients d’oncohématologie sont plus souvent admis en réa nimation [39]. Les défaillances d’organe justifiant la prise en charge réanimatoire et nécessitant le recours aux traitements intensifs peuvent être liées à la tumeur sousjacente, à son traitement ou à une compli cation infectieuse intercurrente. En raison du vieillissement des patients atteints de cancer, le transfert en réanimation peut aussi être en rapport avec la décompensation d’une comorbidité [4].

Évolution de la mortalité en réanimation des patients d’oncohématologie

Les études portant sur les patients d’oncohématologie admis en réa nimation dans les années 1990 ont montré des résultats décourageants avec une mortalité comprise entre 70 et 100 %. Ces données ont conduit la communauté médicale à considérer l’admission en réanima tion de ces patients comme vaine ou comme l’équivalent de l’obstina tion déraisonnable [16]. Par la suite, grâce aux avancées physiopathologiques, aux développements de la réanimation, aux stra tégies thérapeutiques oncohématologiques, les taux de survie après la

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réanimation de ces malades ont été plus encourageants, supérieurs à 50 % dans la majorité des séries [38]. Cependant, les patients allogref fés de moelle et ceux admis tardivement en réanimation avec une défaillance de plusieurs organes ont moins bénéficié des avancées récentes [1]. Plus récemment, une étude prospective multicentrique rapporte une survie hospitalière de 60,7 % pour les patients atteints d’une hémopa thie maligne admis en réanimation et de 60,5 % pour les patients ven tilés [4]. La survie de ces patients admis en réanimation pour sepsis sévère s’élève à 65,5 %, celle pour choc septique à 53,5 %. Ces don nées se rapprochent de celles observées chez les patients atteints d’autres comorbidités. Certes, la mortalité reste supérieure à celle rap portée chez les patients indemnes de maladie maligne [4], néanmoins les résultats sont loin d’être rédhibitoires. La défaillance respiratoire, hémodynamique ou rénale isolée est associée à un pronostic favorable (survie hospitalière de 67,6 % en cas de monodéfaillance ventilatoire, 77,5 % en cas de monodéfaillance hémodynamique et 81,3 % en cas de monodéfaillance rénale). L’analyse en sousgroupes d’une étude de cohorte multicentrique européenne conduite en 2008 sur la survenue de sepsis chez les patients de réanimation (SOAP) révèle que 15 % des patients admis en réanimation sont atteints d’une maladie maligne [39]. La survie hospitalière des patients atteints de tumeur solide admis, quel que soit le motif médical ou chirurgical, ne diffère pas significativement des patients admis en réanimation indemnes de tumeur (73 versus 77 %). Leur survie hospitalière lorsqu’ils sont admis pour une cause médicale est de 59 % [39]. L’amélioration de la survie des patients atteints d’oncohématolo gie admis en réanimation s’explique par une meilleure sélection des patients proposés en réanimation par les hématologues et les onco logues, par une amélioration de la prise en charge des maladies malignes et par une optimisation des techniques diagnostiques et thérapeutiques utilisées en réanimation pour cette population [8]. Ces progrès sont favorisés par une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques à l’origine des défaillances [7, 14]. Cependant, ces résultats sont à nuancer, car ils émanent le plus sou vent de centres spécialisés dans la prise en charge des patients atteints de maladies malignes, avec une excellente collaboration et une expertise des hématologues, oncologues et réanimateurs concer nant ces situations extrêmes [4]. La survie en réanimation des patients atteints de maladie maligne est en effet corrélée au nombre de ces patients admis en réanimation par an [43]. La mortalité des patients d’oncohématologie admis en réanimation dans les centres non spécialisés est significativement plus élevée que dans les centres experts [18].