Prophylaxie thrombo-embolique en chirurgie

Pierre Albaladejo, Marc Samama

Description

La prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) fait partie intégrante de la médecine péri-opératoire. Elle a beaucoup gagné en efficacité depuis le début des années 1970. Il n’était pas rare à cette époque d’observer un taux élevé de thromboses veineuses symptomatiques, mais aussi d’embolies pulmonaires, parfois mortelles, dans les services de chirurgie orthopédique ou de chirurgie carcinologique. Les équipes médicales étaient fort démunies face à ce risque. Ces événements sont devenus beaucoup plus rares grâce à la prophylaxie systématique. C’est l’héparine non fractionnée par voie sous-cutanée (Calciparine®) qui a d’abord été utilisée dans cette indication avec des résultats satisfaisants (près de 67 % de réduction du risque comparativement au placebo ou l’absence de traitement). Puis sont arrivées les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), encore plus puissantes (80 % de réduction des événements), avec une bien meilleure biodisponibilité. La prophylaxie mécanique a accompagné ces progrès pharmacologiques avec les bas de contention et la compression pneumatique intermittente. Enfin, depuis 2010, les anticoagulants oraux directs (AOD) sont utilisés en prophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse après chirurgie de la prothèse totale de hanche ou de genou. Le risque thrombo-embolique post-opératoire évolue : il augmente compte tenu de la population qui accède à la chirurgie (plus âgée, plus de comorbidités), il diminue car les parcours et les prises en charge ont considérablement évolué (techniques chirurgicales et anesthésiques, ambulatoire, récupération accélérée après chirurgie).

Sujets

• Anesthésie
• Anesthésie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

Anesthésie, réanimation et médecine périopératoire

Chapitre S31-P03-C02 Prophylaxie thromboembolique en chirurgie

M S P A ARC AMAMA ET IERRE LBALADEJO

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02 C 3 0 P 31 S

La prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) fait partie intégrante de la médecine péri-opératoire. Elle a beaucoup gagné en efficacité depuis le début des années 1970. Il n’était pas rare à cette époque d’observer un taux élevé de thromboses veineuses sympto- matiques, mais aussi d’embolies pulmonaires, parfois mortelles, dans les services de chirurgie orthopédique ou de chirurgie carcinologique. Les équipes médicales étaient fort démunies face à ce risque. Ces événe- ments sont devenus beaucoup plus rares grâce à la prophylaxie systéma- tique. C’est l’héparine non fractionnée par voie sous-cutanée  (Calciparine ) qui a d’abord été utilisée dans cette indication avec des résultats satisfaisants (près de 67 % de réduction du risque comparati- vement au placebo ou l’absence de traitement). Puis sont arrivées les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), encore plus puissantes (80 % de réduction des événements), avec une bien meilleure biodispo- nibilité. La prophylaxie mécanique a accompagné ces progrès pharma- cologiques avec les bas de contention et la compression pneumatique intermittente. Enfin, depuis 2010, les anticoagulants oraux directs (AOD) sont utilisés en prophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse après chirurgie de la prothèse totale de hanche ou de genou. Le risque thrombo-embolique post-opératoire évolue : il augmente compte tenu de la population qui accède à la chirurgie (plus âgée, plus de comorbidités), il diminue car les parcours et les prises en charge ont considérablement évolué (techniques chirurgicales et anesthésiques, ambulatoire, récupération accélérée après chirurgie).

Recommandations

En France, ce sont le plus souvent les anesthésistes-réanimateurs qui sont en charge de la prophylaxie de la maladie thrombo-embolique vei- neuse post-opératoire. Ils se réfèrent à des recommandations de leur société savante, la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), publiées pour la première fois en 2005 et mises à jour en 2011 [9, 10]. Ces recommandations sont en ligne avec celles de l’American College of Chest Physicians (ACCP) publiées dans la revueChest e depuis de nombreuses années, tout au moins jusqu’à la 8 édition [5]. Très schématiquement, elles tiennent compte du risque patient (Tableau S31-P03-C02-I) et du risque de l’intervention selon que ces différents niveaux de risques soient faibles modérés ou élevés (Tableau S31-P03-C02-II). Ensuite, en combinant ces différents niveaux de risque, un choix de la prophylaxie est proposé avec sa durée adéquate. Cette prophylaxie combine des mesures générales (ambula- tion), une prophylaxie mécanique (compression veineuse passive ou active) et pharmacologique basée sur l’administration d’anticoagulants (actuellement : HBPM, fondaparinux, AOD). En ce qui concerne la première administration d’anticoagulant, elle n’est plus jamais réalisée en pré-opératoire comme c’était le cas avec l’héparine non fractionnée ou les HBPM dans les premières études. Systématiquement, la

S31P03C02

Tableau S31P03C02I Facteurs de risque propre des patients (princi- paux facteurs en italiques), d’après [10].

Immobilité, alitement, paralysie des membres Cancer et traitement du cancer(hormonal, chimiothérapie, ou radiothérapie) Antécédents d’événement thromboembolique veineux Âge > 60 ans Contraception orale contenant des œstrogènes ou hormonothérapie substitutive Traitements modulateurs des récepteurs aux œstrogènes Pathologie médicale aiguë Insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire Maladies inflammatoires de l’intestin Syndrome néphrotique Syndrome myéloprolifératif Hémoglobinurie paroxystique nocturne Obésité (indice de masse corporelle [IMC] > 30) Tabagisme Varices Cathéter veineux central Thrombophilie congénitale ou acquise

Tableau S31P03C02II Exemples de niveau de risque chirurgical en chirurgie orthopédique, d’après [9]. TVP totales ETEV Niveau Type de chirurgie phlébographiques cliniques de risque (% à J7J14) (%) PTH 50-60 3-5 Élevé PTG 50-60 2-3 Élevé

Fract. hanche

Polytraumatisme sévère

Traumatologie plateau tibial et fracture fémur Ligamentoplastie, rotule, fracture tibia, cheville tendon d’Achille, plâtre Arthroscopie simple, méniscectomie chirurgie du pied, ablation de matériel d’ostéosynthèse

50-60

50-70

30-40

10-20

0-5

4-6

-

1

1

< 1

Élevé

Élevé

Élevé

Modéré

Faible

ETEV : événements thrombo-emboliques veineux ; PTH : prothèse totale de hanche ; PTG : prothèse totale de genou ; TVP : thromboses veineuses profondes.

prophylaxie commence en post-opératoire. Le délai d’administration (en général 6 à 10 heures après la fin de l’intervention) est déterminé pour minimiser le risque hémorragique. La prophylaxie dure de 1 à 4 ou 5 semaines pour les interventions nécessitant une prophylaxie pro- longée. La durée de prophylaxie est déterminée par la persistance d’un risque thrombo-embolique veineux résiduel. C’est notamment le cas pour la prothèse totale de hanche ou de genou, la fracture du col du fémur, et toute la chirurgie majeure intra-abdominale, qu’elle soit gynécologique, urologique ou digestive. Pour les autres types de chirurgie carcinologique comme, par exemple, la chirurgie thoracique