Réactions cutanées médicamenteuses

Pierre Wolkenstein, Chosidow Olivier, Valeyrie-Allanore Laurence, Claire Hotz

Description

Les toxidermies regroupent l’ensemble des manifestations cutanées consécutives à une prise médicamenteuse. Parmi les effets indésirables des médicaments, la peau est l’organe cible le plus fréquemment touché [6]. Selon l’Organisation mondiale de la santé, 2 % des toxidermies sont considérées comme sévères, définies par la mise en jeu du pronostic vital, la nécessité d’une hospitalisation et la possibilité de graves séquelles [7]. Les toxidermies sévères incluent la nécrolyse épidermique toxique (NET) ou syndrome de Lyell, le syndrome de Stevens-Johnson (SJS), le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS pour drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), la pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG), l’angiœdème et l’anaphylaxie. Les tableaux cliniques, ainsi que la physiopathologie des toxidermies sont hétérogènes, pouvant rendre le diagnostic difficile et induire ainsi un retard de prise en charge thérapeutique.

Sujets

• Dermatologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 15
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S19-P03-C14

Réactions cutanées médicamenteuses

C H , L V -A , O C LAIRE OTZ AURENCE ALEYRIE LLANORE LIVIER HOSIDOW P W ET IERRE OLKENSTEIN

4 1 -C 03 -P 9 1 S

4 1 C 3- P0 9- S1

Les toxidermies regroupent l’ensemble des manifestations cutanées consécutives à une prise médicamenteuse. Parmi les effets indésirables des médicaments, la peau est l’organe cible le plus fréquemment touché [6]. Selon l’Organisation mondiale de la santé, 2 % des toxidermies sont considérées comme sévères, définies par la mise en jeu du pronostic vital, la nécessité d’une hospitalisation et la possibilité de graves séquelles [7]. Les toxidermies sévères incluent la nécrolyse épidermique toxique (NET) ou syndrome de Lyell, le syndrome de Stevens-Johnson (SJS), le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS pour drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), la pustulose exan- thématique aiguë généralisée (PEAG), l’angiœdème et l’anaphylaxie. Les tableaux cliniques, ainsi que la physiopathologie des toxidermies sont hétérogènes, pouvant rendre le diagnostic difficile et induire ainsi un retard de prise en charge thérapeutique. Toute éruption cutanée dans un contexte d’introduction récente d’un ou de plusieurs médicaments doit faire suspecter une toxidermie et doit conduire à l’arrêt du ou des médicament(s) imputable(s). Chaque clini- cien doit savoir évoquer le diagnostic et rechercher les signes de gravité afin d’orienter au plus vite le patient dans un centre spécialisé.

Épidémiologie

Les toxidermies représentent approximativement 3 % des événe- ments indésirables survenant au cours d’une hospitalisation. Dans les services de dermatologie, elles représentent 2 % des motifs de consul- tation et 5 % des motifs d’hospitalisation. Les réactions sévères (SCAR poursevere cutaneous adverse reactions), responsables d’une mise en jeu du pronostic vital et/ou de graves séquelles, représentent 0,1 à 0,3% de l’ensemble des toxidermies [3]. L’incidence du syndrome de Stevens- Johnson et de la nécrolyse épidermique toxique est estimée à 2 cas par million d’habitants par an [1, 2]. L’incidence du syndrome DRESS est estimée de 1/1 000 à 1/10 000 nouveaux patients traités par anti- épileptiques (carbamazépine ou phénytoïnes). Le risque de développer une toxidermie est plus fréquent chez la femme. L’incidence des toxidermies augmente avec l’âge au-delà de 40 ans et avec le nombre de médicaments pris par le patient. Les patients infectés par le VIH ont un risque accru de développer une toxidermie. Ainsi, l’incidence du syndrome de Stevens-Johnson et de la nécrolyse épidermique toxique est-elle de 1/1 000 par an versus 1/ 1 000 000 par an dans la population générale. L’association de l’allèle 3 HLA-DRB1 et d’un taux de CD4 bas (100 à 400/mm ) jouerait un rôle dans la survenue du syndrome d’hypersensibilité à la névirapine. Chez les patients infectés par le VIH avec un taux de CD4+ inférieur 3 à 200/mm , le risque de développer un exanthème au sulfamé- thoxazole est 10 à 50 fois plus élevé que dans la population générale.

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Physiopathologie

Immunologie Les mécanismes physiopathologiques des toxidermies sont multiples et peuvent expliquer en partie la variabilité des présentations cliniques. On distingue les mécanismes immunologiques d’hypersensibilité des mécanismes toxiques. Les réactions d’hypersensibilité médicamenteuses se décomposent en quatre types selon laclassification de Gell et Coombs: – type I : réaction IgE-dépendante ou immédiate (urticaire, angiœ- dème, anaphylaxie) ; – type II : réaction cytotoxique induite par le médicament (pemphi- gus, purpura lié à une thrombopénie médicamenteuse) ; – type III : réaction avec présence de complexes immuns (vascula- rites, maladie sérique) ; – type IV : hypersensibilité retardée avec médiation cellulaire (exan- thème maculopapuleux, érythème pigmenté fixe, syndrome de Stevens- Johnson ou Lyell, pustulose exanthématique aiguë généralisée). Afin d’affiner la classification des mécanismes des hypersensibilités de type IV, une classification décomposée en quatre sous-groupes (Tableau S19-P03-C14-I), reposant sur le profil lymphocytaire des cellules et les molécules clefs effectrices, a été proposée [11].

Mécanismes toxiques

Les mécanismes toxiques peuvent être liés à : – l’accumulation du médicament observée dans certaines hyperpig- mentations (amiodarone, quinolones, antipaludéens de synthèse, minocycline) ; – la photosensibilité (cyclines) ; – une interaction pharmacologique entre le médicament et la proli- fération ou la différentiation de l’épiderme (sécheresse cutanée et réti- noïdes, alopécie et cytostatiques, folliculites et anti-EGF).

Génétique Des associations avec des allèles spécifiques HLA-A, B ou C ont été rapportées dans des toxidermies sévères [4] (SJS/NET et DRESS) à certains médicaments et dans certaines populations. Des mutations du gène codant l’antagoniste de l’IL-36 récepteur a été décrit dans les PEAG [10].

Chronologie et imputabilité médicamenteuse

Les toxidermies surviennent en moyenne 7 à 15 jours après la pre- mière prise d’un médicament. Cet intervalle peut se raccourcir de quelques heures à 72 heures pour certaines toxidermies (urticaire, érythème pigmenté fixe, PEAG) ou en cas de réintroduction. Dans certains cas, le délai peut être plus long comme dans le SJS/NET (4 à 28 jours) et le DRESS, où ce délai évolue de 2 à 6 semaines après l’ini- tiation d’une nouvelle molécule. Dans le cadre d’une suspicion de toxidermie, il est indispensable de procéder à un interrogatoire minutieux du patient et de son entourage (voire du médecin traitant et des pharmaciens) afin de préciser au

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