Reflux gastro-œsophagien

Jean-Paul Galmiche, Stanislas Bruley des Varannes, Sabine Roman, Frank Zerbib

Description

Le terme de reflux gastro-œsophagien (RGO) désigne le passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Cette définition physiopathologique correspond à un très large éventail d’éventualités différentes. Ainsi existe-t-il un reflux acide physiologique, notamment après les repas, n’entraînant ni symptômes ni lésions tissulaires. Le RGO devient pathologique (c’est-à-dire qu’il constitue une véritable maladie) lorsqu’il s’accompagne de lésions muqueuses et/ou de symptômes capables de retentir sur la qualité de vie. Cette définition correspond à celle adoptée par les auteurs de la classification de Montréal (Figure S12-P3-C2-1) dont l’intérêt est, en outre, de montrer la diversité des présentations cliniques de cette affection, souvent déroutante, notamment dans ses manifestations atypiques extra-œsophagiennes qui peuvent conduire le patient à consulter auprès de nombreux spécialistes [15]. Le traitement du RGO a été révolutionné durant les trois dernières décennies grâce à la découverte et à l’utilisation de plus en plus large (et parfois abusive) des inhibiteurs de la pompe à protons, d’une part, et au développement de la chirurgie cœlioscopique qui s’est imposée comme le nouveau standard en matière de chirurgie antireflux, d’autre part [9]. Malgré ces progrès incontestables et souvent spectaculaires, il demeure de nombreux besoins non satisfaits, tant en termes de diagnostic que de traitement. Enfin, le RGO représente pour la société un coût très important, direct et indirect (absentéisme et perte de productivité au travail), même si celui-ci est encore mal évalué en France.

Sujets

• Gastro-entérologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

1

Gastroentérologie

Chapitre S12-P03-C02

Reflux gastroœsophagien

F Z , S R , S B V RANK ERBIB ABINE OMAN TANISLAS RULEY DES ARANNES J -P G ET EAN AUL ALMICHE

0 2 00

2 C0 3 0 P 2 1 S

Le terme de reflux gastro-œsophagien (RGO) désigne le passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Cette définition physiopathologique correspond à un très large éven- tail d’éventualités différentes. Ainsi existe-t-il un reflux acide physiolo- gique, notamment après les repas, n’entraînant ni symptômes ni lésions tissulaires. Le RGO devient pathologique (c’est-à-dire qu’il constitue une véritable maladie) lorsqu’il s’accompagne de lésions muqueuses et/ou de symptômes capables de retentir sur la qualité de vie. Cette définition correspond à celle adoptée par les auteurs de la classification de Montréal (Figure S12-P03-C02-1) dont l’intérêt est, en outre, de montrer la diversité des présentations cliniques de cette affection, souvent déroutante, notamment dans ses manifestations aty- piques extra-œsophagiennes qui peuvent conduire le patient à consul- ter auprès de nombreux spécialistes [15]. Le traitement du RGO a été révolutionné durant les trois dernières décennies grâce à la découverte et à l’utilisation de plus en plus large (et parfois abusive) des inhibiteurs de la pompe à protons, d’une part, et au développement de la chirurgie cœlioscopique qui s’est imposée comme le nouveau standard en matière de chirurgie antireflux, d’autre part [9]. Malgré ces progrès incontestables et souvent spectaculaires, il demeure de nombreux besoins non satisfaits, tant en termes de diagnostic que de traitement. Enfin, le RGO représente pour la société un coût très important, direct et indirect (absentéisme et perte de productivité au travail), même si celui-ci est encore mal évalué en France.

Épidémiologie

La prévalence des symptômes de reflux dans la population générale est très grande, avec cependant des variations importantes selon les pays [4]. Globalement, l’incidence du RGO a augmenté au cours du

S12P03C02

Syndromes œsophagiens

Syndromes symptomatiques

1. Syndrome  de reflux  typique 2. Syndrome  douloureux  thoracique

Lésions œsophagiennes

1. sophagite 2. Sténose 3. Endobrachyœsophage 4. Adénocarcinome  de l’œsophage

siècle précédent alors que celle de l’infection àHelicobacter pylori a diminué. Cette augmentation touche également des continents jusqu’ici considérés comme relativement épargnés ; sans doute faut-il y voir un lien avec certaines conditions environnementales et en parti- culier à l’épidémie d’obésité [10] qui règne actuellement dans la majo- rité des pays industrialisés mais aussi dans les pays émergents. Concernant les différents phénotypes de RGO, il faut souligner que moins de la moitié des patients explorés en endoscopie pour des symp- tômes de reflux ont une œsophagite macroscopique ; a fortiori, seule- ment une minorité d’entre eux développent des complications telles qu’une sténose, une hémorragie, ou surtout un œsophage de Barrett (endobrachyœsophage) ; cette métaplasie expose à l’adénocarcinome œsophagien, lui-même en forte augmentation. Il existe une mauvaise corrélation entre les symptômes et la sévérité des lésions endosco- piques : certains patients ont des symptômes très invalidants en l’absence d’œsophagite alors que le reflux peut rester totalement asymptomatique en cas d’œsophage de Barrett.

Physiopathologie

La physiopathologie du RGO est multifactorielle (Figure S12-P03- C02-2) mais elle fait avant tout intervenir la défaillance de la barrière anti-reflux et l’agression de la muqueuse œsophagienne par l’acide et la pepsine présents dans le matériel de reflux.

Défaillance de la barrière antireflux

La jonction œsogastrique est composée du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) et des piliers du diaphragme. Le tonus du SIO repré- sente l’élément principal de la barrière antireflux. L’hypotonie du SIO est un facteur important mais la pression du SIO varie considérable- ment au cours du nycthémère, et chez la majorité des patients le reflux est un phénomène intermittent qui survient lors de brèves chutes de la pression du SIO précédant les épisodes de reflux : les relaxations du SIO non provoquées par les déglutitions, appelées relaxations transi- toires du SIO [3]. Leur mécanisme fait intervenir un réflexe vagovagal déclenché par la distension gastrique et dont les médiateurs neurohor- monaux impliqués sont maintenant connus (Figure S12-P03-C02-3). À côté du SIO, le diaphragme représente un élément important de la

Syndromes extraœsophagiens

Associations établies

1. Toux de reflux 2. Laryngite de reflux 3. Asthme de reflux 4. Érosions dentaires  liées au reflux

Associations proposées

1. Pharyngite 2. Sinusite 3. Fibrose  pulmunaire 4. Otite moyenne  récidivante

Figure S12P03C021Classification de Montréal : les différents phénotypes de reflux gastro-œsophagien.