Réhabilitation améliorée après chirurgie

Emmanuel Rineau, Morgan Le Guen

Description

Introduite dans les années 1990 par l’équipe danoise du Pr Henrik Kehlet, la réhabilitation accélérée ou réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC), appelée « enhanced recovery after surgery (ERAS) » ou « fast-track surgery » dans la littérature anglo-saxonne, est une méthode de prise en charge péri-opératoire en plein essor depuis les années 2010 [6]. Celle-ci consiste en une prise en charge globale et multiprofessionnelle (chirurgien, anesthésiste-réanimateur, infirmier, kinésithérapeute…) du patient tout du long de la période péri-opératoire, avec comme objectif principal une récupération de l’autonomie la plus rapide possible par le biais d’un rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques antérieures. Cette méthode vise en particulier à limiter les conséquences de l’acte opératoire, véritable vecteur de stress sur l’organisme, pouvant induire une réponse métabolique et hormonale d’autant plus délétère que les capacités fonctionnelles du patient sont diminuées préalablement.En prenant en charge le patient de façon active dès la phase pré-opératoire jusqu’à la phase post-opératoire, et en anticipant la phase suivant la sortie d’hospitalisation, la RAC a pour bénéfice individuel une diminution de la morbidité et des durées d’hospitalisation. Développés initialement pour la chirurgie colorectale, les programmes de réhabilitation se sont ensuite généralisés à d’autres modèles chirurgicaux en empruntant les mêmes principes que ceux décrits dans le présent chapitre. L’application à d’autres domaines en médecine ou en médecine intensive est désormais en cours [8].

Sujets

• Anesthésie
• Anesthésie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S31-P03-C03 Réhabilitation améliorée après chirurgie

M L G E R ORGAN E UEN ET MMANUEL INEAU

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Introduite dans les années 1990 par l’équipe danoise du Pr Henrik Kehlet, la réhabilitation accélérée ou réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC), appelée «enhanced recovery after surgery(ERAS) » ou «fast-track surgery» dans la littérature anglo-saxonne, est une méthode de prise en charge péri-opératoire en plein essor depuis les années 2010 [6]. Celle-ci consiste en une prise en charge globale et multiprofession- nelle (chirurgien, anesthésiste-réanimateur, infirmier, kinésithéra- peute…) du patient tout du long de la période péri-opératoire, avec comme objectif principal une récupération de l’autonomie la plus rapide possible par le biais d’un rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques antérieures. Cette méthode vise en particulier à limiter les conséquences de l’acte opératoire, véritable vecteur de stress sur l’organisme, pouvant induire une réponse métabolique et hormonale d’autant plus délétère que les capacités fonctionnelles du patient sont diminuées préalablement. En prenant en charge le patient de façon active dès la phase pré- opératoire jusqu’à la phase post-opératoire, et en anticipant la phase suivant la sortie d’hospitalisation, la RAC a pour bénéfice individuel une diminution de la morbidité et des durées d’hospitalisation. Déve- loppés initialement pour la chirurgie colorectale, les programmes de réhabilitation se sont ensuite généralisés à d’autres modèles chirurgi- caux en empruntant les mêmes principes que ceux décrits dans le pré- sent chapitre. L’application à d’autres domaines en médecine ou en médecine intensive est désormais en cours [8].

Enjeux et concept de la réhabilitation améliorée après chirurgie

L’acte chirurgical, programmé ou urgent, est responsable d’un stress pour l’organisme, en lien avec des modifications physiopathologiques et métaboliques (syndrome inflammatoire) causées par la chirurgie elle-même, mais aussi par l’ensemble des actes qui entoure ce geste (anesthésie, médicaments, alitement). Ces désordres physiopatho- logiques peuvent aboutir à l’apparition de complications péri-opéra- toires impliquant différents organes, parfois de manière intriquée : système cardiovasculaire (syndromes coronariens, complications thrombo-emboliques), respiratoire (pneumonie d’inhalation), neuro- logique (accidents vasculaires cérébraux, confusion), digestif (iléus par exemple). Ces complications, dont la fréquence a baissé de manière importante au cours de ces 30 dernières années, restent néanmoins res- ponsables d’une mortalité non négligeable au cours de la période péri- opératoire, estimée à 3,2 % après chirurgie en France [9]. La récupération du patient après un acte chirurgical peut être ralen- tie par la présence de ces désordres physiopathologiques ou d’éven- tuelles complications. Parmi eux, un certain nombre de facteurs favorables ou défavorables à une réhabilitation post-opératoire accélé-

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rée ont pu être identifiés tels l’iléus ou l’anémie postopératoire (Tableau S31-P03-C03-I). Ces facteurs sont ceux sur lesquels les pro- grammes de RAC tentent d’agir plus particulièrement [6].

Principes généraux

Principaux éléments de la RAC

L’objectif final de la RAC est la récupération de l’autonomie la plus rapide possible par le biais d’un rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques antérieures. Elle a comme bénéfices indivi- duels principaux pour le patient une diminution de la morbi-mortalité et une réduction des durées d’hospitalisation. Un programme de RAC doit à la fois favoriser les facteurs accélérant la récupération et, à l’inverse, prévenir ou traiter ceux la ralentissant. Ainsi, ce programme intègre une somme d’actions adaptées au modèle chirurgical, à ses risques spécifiques (vomissements pour une chirurgie digestive ou douleurs pour une chirurgie thoracique notamment) et au terrain propre du patient. Parmi elles, l’information pré-opératoire, l’équilibre hydrique péri-opératoire, l’optimisation de l’analgésie, la réalimentation précoce et la mobilisation rapide sont quasi-systéma- tiques quels que soient les types de chirurgies [6, 7, 8]. Les actions dans un programme de réhabilitation s’appliquent aux différents temps de la période péri-opératoire et impliquent différents intervenants [7]. Ainsi, la période pré-opératoire est souvent la phase permettant l’information du patient lors des consultations spécialisées, l’adaptation de ses traitements et l’anticipation de leur relais pour la phase post-opératoire ainsi que l’optimisation des co-morbidités (cor- rection d’une anémie par traitement martial, équilibre d’un diabète notamment). La RAC a d’ailleurs remis en question certains dogmes autour de la définition du jeûne pré-opératoire en limitant de manière importante sa durée (désormais de 6 h pour les solides et de 2 h seule-

Tableau S31-P03-C03-I Facteurs ralentissant ou accélérant la RAC d’après [6]. Facteurs ralentissant Facteurs accélérant la réhabilitation la réhabilitation Anxiété, peur Information pré-opératoire Dysfonction d’organe pré-opératoire Préparation psychologique associée Correction ou amélioration des Stress chirurgical dysfonctions d’organes associées Hypothermie Correction des déficits nutritionnels Nausées, vomissements Prise en charge adaptée Iléus de la consommation alcoolique Hypoxémie ou tabagique Perturbation du sommeil Chirurgie la moins invasive possible Drains, sonde nasogastrique, Normothermie cathéters Prévention des nausées- vomissements post-opératoires Prévention de l’iléus et alimentation précoce Apports d’oxygène suffisants Cycle nycthéméral préservé Analgésie multimodale avec épargne morphinique Anesthésie locorégionale

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