Rejets : diagnostic et traitement

Dany Anglicheau, Renaud Snanoudj, Lucile Amrouche, Marion Rabant, Christophe Legendre

Description

Le rejet est une réaction immunologique déclenchée par l’introduction, dans un organisme receveur de cellules, de tissus ou d’organes provenant d’un organisme donneur différent, de la même espèce ou non. Cette terminologie a été utilisée historiquement à propos des greffes de peau entre des souris de lignée congéniques différentes. Cette réaction immunologique a de multiples traductions cliniques depuis la perte immédiate et définitive de l’organe transplanté dans le cas du rejet hyperaigu jusqu’à l’apparition dans les urines du receveur de biomarqueurs prédisant la survenue, quelques semaines plus tard, d’un événement clinique ! Les très nombreux progrès réalisés au cours de la dernière décennie permettent de proposer plusieurs classifications des rejets en fonction de la chronologie de survenue par rapport à la date de la transplantation, du retentissement fonctionnel sur l’organe transplanté (existence ou non d’une dysfonction rénale dans le cas présent), des méthodes utilisées pour poser le diagnostic (histologie conventionnelle, « microscopie moléculaire », biomarqueurs sanguins et/ou urinaires, etc.). Si les progrès ont été nombreux et significatifs en ce qui concerne le diagnostic du rejet, ce dont témoignent les modifications nombreuses et significatives de la classification de Banff, les conséquences en termes de prise en charge thérapeutique (à chaque type de rejet son traitement spécifique) sont encore imparfaites et constituent le défi des prochaines années pour améliorer le pronostic de la transplantation rénale.

Sujets

• Thérapeutique

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 4 Mo

Extrait

Chapitre S30-P03-C02

Rejets : diagnostic et traitement

C L , M R , L A , HRISTOPHE EGENDRE ARION ABANT UCILE MROUCHE R S D A ENAUD NANOUDJ ET ANY NGLICHEAU

2 C0 3- P0 - 0 S3

2 C0 3- P0 0- 3 S

Le rejet est une réaction immunologique déclenchée par l’introduc- tion, dans un organisme receveur de cellules, de tissus ou d’organes provenant d’un organisme donneur différent, de la même espèce ou non. Cette terminologie a été utilisée historiquement à propos des greffes de peau entre des souris de lignée congéniques différentes. Cette réaction immunologique a de multiples traductions cliniques depuis la perte immédiate et définitive de l’organe transplanté dans le cas du rejet hyperaigu jusqu’à l’apparition dans les urines du receveur de bio- marqueurs prédisant la survenue, quelques semaines plus tard, d’un événement clinique ! Les très nombreux progrès réalisés au cours de la dernière décennie permettent de proposer plusieurs classifications des rejets en fonction de la chronologie de survenue par rapport à la date de la transplantation, du retentissement fonctionnel sur l’organe transplanté (existence ou non d’une dysfonction rénale dans le cas pré- sent), des méthodes utilisées pour poser le diagnostic (histologie conventionnelle, « microscopie moléculaire », biomarqueurs sanguins et/ou urinaires, etc.). Si les progrès ont été nombreux et significatifs en ce qui concerne le diagnostic du rejet, ce dont témoignent les modifi- cations nombreuses et significatives de la classification de Banff, les conséquences en termes de prise en charge thérapeutique (à chaque type de rejet son traitement spécifique) sont encore imparfaites et constituent le défi des prochaines années pour améliorer le pronostic de la transplantation rénale.

Un peu d’histoire !

Le premier rejet observé en clinique humaine a été décrit en 1953 [38] par Jean Hamburger à l’occasion de la transplantation rénale d’un jeune couvreur avec le rein de sa mère, transplantation qui avait été réalisée sans aucune immunosuppression. Après 17 jours de fonc- tion rénale parfaite, une insuffisance rénale aiguë anurique survint, entraînant le décès du jeune receveur par urémie. Cette insuffisance rénale aiguë était liée à un rejet aigu mixte cellulaire et humoral, on le saura plus tard, comme le démontre la biopsie rénale effectuée à ce moment-là, biopsie qui a pu être retrouvée et recolorée récemment [30]. Toutes les transplantations ont ensuite été réalisées sous couvert d’immunosuppression sauf en cas de transplantation réalisée entre jumeaux monozygotes. Le début de l’histoire de la transplantation est principalement mar- qué au sceau des anticorps ! La responsabilité des anticorps dans la physiopathologie du rejet a été initialement décrite par Peter Gorer qui, après la description du système d’histocompatibilité de la souris, le système H2, a montré que des anticorps dirigés contre les antigènes de ce système étaient mis en évidence par lymphocyto-toxicité en cas de rejet d’une tumeur histo-incompatible [21]. Les anticorps dirigés contre le système d’histocompatibilité humain, le système HLA (human leucocyte antigen), ont ensuite été décrits chez

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l’homme [11], le rôle délétère des anticorps anti-HLA présents au moment de la transplantation clairement démontré par Kissmeyer- Nielsen et coll. [29] dans le rejet hyperaigu en 1966 et les consé- quences clairement analysées par Patel et Terasaki en 1969 [4]. La des- cription puis l’utilisation systématique du test ducrossmatch avant transplantation a fait diminuer puis quasiment disparaître, aux limites techniques près, ce type de rejet : le dogme de la négativité ducross matchprétransplantation était né et persiste encore à l’heure actuelle avec quelques aménagements. En 1970, M. Jeannet et coll. [28] décri- virent précisément la présence d’anticorps anti-HLA dirigés contre les spécificités du donneur dans la période post-transplantation et son influence délétère sur la survie du greffon, c’est la naissance du rejet humoral. Cette période de relatif intérêt pour le rôle des anticorps anti-HLA va être suivie d’une très longue période d’oubli relatif. Il faut dire que, pendant cette période, les techniques de mise en évidence des anticorps anti-HLA dans le sang périphérique des receveurs ne progressaient guère en sensibilité et que la mise en évidence d’anticorps anti-HLA dans le greffon s’avérait impossible. Pendant environ 20 ans, la responsabilité des anticorps au cours du rejet aigu a donc été méconnue ou en tout cas négligée. On parlait alors de rejet aigu cellulaire en l’absence de lésions vasculaires et de rejet aigu vasculaire lorsque les lésions vasculaires dominaient le tableau histo- logique. Ces lésions vasculaires étaient attribuées à des rejets plus sévères, cortico-résistants et donc de moins bon pronostic. Il faudra attendre trois publications majeures au début des années 1990. Tout d’abord, la mise en évidence de la fixation d’un fragment stable de dégradation de la fraction C4 du complément, le C4d sur les capillaires péritubulaires [16, 17] et une corrélation entre la fixation de ce fragment C4d et le moins bon pronostic des épisodes d’insuffisance rénale aiguë post-transplantation. En second lieu, les travaux de l’équipe de P. Halloran [26] ont clai- rement montré que les rejets survenant chez des patients porteurs d’anticorps anti-HLA avaient, d’une part, un moins bon pronostic et, d’autre part, des lésions histologiques sinon caractéristiques du moins très évocatrices. Parallèlement, les techniques de mise en évidence des anticorps anti-HLA se sont progressivement améliorées en termes de sensibilité et de spécificité [8] : ELISA (enzyme linked immunosorbent  assay), Luminex , etc. Cette évolution est parfaitement reflétée par les différentes versions de la classification des rejets, la classification de Banff [47, 48, 49, 58, 60, 61]. Dans la première version en 1993, [58], le seul type de rejet lié à des anti- corps est le rejet hyperaigu qui est clairement individualisé. Dans la seconde version en 1999 [49], il est fait mention du rejet médié par les anticorps dont les deux catégories sont le rejet hyperaigu et le rejet hyper- aigu retardé ou aigu accéléré sans que des détails supplémentaires ne soient apportés. Mais à la fin des années 90 et au début 2000, plusieurs publica- tions provenant de centres différents ont largement contribué à la descrip- tion du rejet aigu humoral [10, 51]. Il faut néanmoins attendre la version de 2003 [47] pour que le rejet aigu humoral apparaisse au même titre que le rejet aigu cellulaire, les deux étant principalement différenciés par la présence ou l’absence de fixation du C4d sur les capillaires péritubulaires. Le rejet aigu humoral a désormais droit de cité. Il est alors l’objet de nombreuses publications, éditoriaux et revues, de même que celles concernant le C4d [6, 67], les propriétés respectives des différentes méthodes de mise en évidence des

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