Sclérose en plaques

Ayman Tourbah

Description

La sclérose en plaques (SEP) est la plus fréquente des affections démyélinisantes chroniques du système nerveux central (SNC) de l’adulte. Sa prévalence est en augmentation. Sa cause reste inconnue, mais de nombreux facteurs génétiques et environnementaux semblent impliqués dans sa genèse. Elle s’accompagne d’une atteinte inflammatoire et démyélinisante, mais aussi d’une souffrance axonale, qui participe à l’installation et à la progression du handicap. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet un diagnostic précoce et une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la maladie. La prise en charge de la SEP comprend l’annonce du diagnostic, le traitement des poussées, les thérapeutiques symptomatiques, et une prise en charge psychosociale et rééducative précoce. De nombreux traitements de fond sont actuellement disponibles.

Sujets

• Neurologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

Chapitre S14-P03-C19 Sclérose en plaques

A YMAN T OURBAH

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La sclérose en plaques (SEP) est la plus fréquente des affections démyélinisantes chroniques du système nerveux central (SNC) de l’adulte. Sa prévalence est en augmentation. Sa cause reste inconnue, mais de nombreux facteurs génétiques et environnementaux semblent impliqués dans sa genèse. Elle s’accompagne d’une atteinte inflamma- toire et démyélinisante, mais aussi d’une souffrance axonale, qui parti- cipe à l’installation et à la progression du handicap. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet un diagnostic précoce et une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la maladie. La prise en charge de la SEP comprend l’annonce du diagnostic, le traitement des poussées, les thérapeutiques symptomatiques, et une prise en charge psychosociale et rééducative précoce. De nombreux traitements de fond sont actuellement disponibles.

Neuropathologie [1, 103]

Les patients atteints de SEP présentent une atrophie cérébrale et médullaire et des plaques multiples de taille variable allant de quelques millimètres à quelques centimètres [57]. La plaque de démyélinisation siège dans la substance blanche du SNC. Elle est bien limitée, à bords nets. L’atteinte axonale survient classiquement après la destruction myélinique (dissociation myélino-axonale). Toutefois, des travaux récents montrent une souffrance axonale précoce.En effet, au sein des lésions aiguës actives, l’expression de la protéine précurseur de l’amy- loïde (APP) est augmentée et de très nombreuses transsections axo- nales sont observées en microscopie confocale [101]. Ces anomalies sont moins nombreuses au niveau des lésions actives chroniques, et encore moins dans le tissu macroscopiquement normal. La plaque récente est le siège de lésions inflammatoires composées d’infiltrats périveinulaires à prédominance lymphoplasmocytaire. Elle évolue vers la gliose astrocytaire. Autour des plaques, sont observés de nombreux oligodendrocytes et de la myéline ayant les caractéristiques ultrastructurales d’une myéline néoformée, témoignant de la remyéli- nisation (shadow plaque). D’âges différents, les plaques sont multiples, disséminées dans la substance blanche. Elles prédominent toutefois dans les régions périventriculaires, les voies optiques, le cervelet, le corps calleux et la moelle épinière, expliquant la diversité des signes cliniques. Elles sont souvent classées en trois types : aiguës, chroniques actives, chroniques inactives. La détection dans le macrophage de matériel de dégradation positif avec le bleu de luxol ou encore de protéines de la myéline témoigne de la démyélinisation récente. La présence de follicules lymphoïdes contenant des cellules immu- nitaires, situés dans les régions sous-piales ou intraméningées, a été récemment rapportée. Ils interviendraient dans la genèse des lésions corticales [67]. Deux écoles neuropathologiques se sont récemment opposées. L’une [66] individualise quatre profils imuno-neuropathologiques, chaque

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profil étant spécifique d’un patient. Ainsi, les lésions ont été divisées en quatre groupes [58] : – accumulation de macrophages, respect des oligodendrocytes, remyélinisation ; – lésions précédemment décrites associées à une démyélinisation plus sévère, à des immunoglobulines et du complément (SEP et mala- die de Devic) ; – perte sélective des protéines myéliniques et apoptose des oligoden- drocytes (sclérose concentrique de Balo) ; – apoptose des oligodendrocytes, lymphocytes et macrophages (cer- taines SEP aiguës). L’autre considère la SEP comme une affection homogène, les diffé- rents types de lésions n’étant qu’un reflet de différents stades de la maladie. Enfin, ont été décrites des lésions précoces associant apoptose oligodendrocytaire et activation microgliale en l’absence d’infiltrats inflammatoires [8].

Étiopathogénie

La SEP est une maladie multifactorielle où s’associent des facteurs environnementaux et des facteurs génétiques propres à l’individu. Les interactions entre ces facteurs et leurs rôles respectifs sont actuellement à l’étude.

Épidémiologie[56]

En France, la SEP touche 100 000 patients. Sa fréquence est d’envi- ron 3 % avant l’âge de 16 ans et de 0,6 % après l’âge de 60 ans. L’inci- dence est en augmentation, surtout chez les femmes et dans les formes rémittentes. Le sex-ratio est ainsi passé de 2,27 en 1974 à 2,92 en 2005. Avant l’âge de 40 ans, elle touche 3 femmes pour 1 homme. Après cet âge, le sex-ratio est de 1. Sa prévalence est de 94,7 pour 100 000 ; 130,5 pour les femmes et 54,8 pour les hommes [38]. La prévalence de la SEP croît lorsqu’on s’éloigne de l’équateur. Les zones de forte prévalence (> 30/100 000) se situent au-dessus de 40° de latitude Nord et de 30° de latitude Sud, les zones de moyenne préva- lence (comprise entre 5 et 30/100 000) correspondent au sud de l’Europe, au bassin méditerranéen, au sud des États-Unis et de l’Austra- lie, et la zone de prévalence très faible (< 5/100 000) est intertropicale. Toutefois, il existe d’authentiques foyers de SEP au sein de zones de moyenne prévalence (Écosse, Sicile, Sardaigne). En France, il existe un gradient Nord-Sud et Est-Ouest avec une prévalence de 100 à 120/ 100 000 dans les régions du Nord-Est et de 60 à 70/100 000 dans les régions du Sud et de l’Ouest. Signalons que la prévalence varie au sein d’une zone donnée, selon les ethnies et les mouvements migratoires : le risque de développer une SEP chez les migrants est celui de la popula- tion du pays d’origine si la migration a lieu après l’âge de 15 ans. Ce risque est identique à celui de la population du pays d’accueil si la migra- tion a lieu avant cet âge. Ces données fournissent des arguments en faveur du rôle de facteurs environnementaux dans la genèse de la SEP.

Facteurs liés à l’environnement

Le rôle de certains facteurs environnementaux est régulièrement évoqué : géographiques (climat, teneur en métaux lourds de l’eau et du sol), professionnels (culture d’avoine, exploitation de troupeaux ovins et caprins, industrie des métaux et des matériels électriques, exposition

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