Sédation, analgésie en réanimation et soins intensifs

Constantin Jean-Michel, Chanques Gérald

Description

Dans son ouvrage intitulé L’incroyable histoire de la médecine publié aux éditions Arènes BD en 2018, Jean-Noël Fabiani décrit la réanimation dans une bulle de bande dessinée qui résume bien le concept de la sédation-analgésie ( Figure S31-P4-C5-1). L’essentiel des soins prodigués à un patient de réanimation vise en effet à suppléer la ou les défaillances d’organe qui sont l’objet de son admission et de son maintien en réanimation. Les thérapeutiques mises en œuvre sont intensives et souvent invasives : ventilation mécanique en pression positive sur sonde d’intubation endotrachéale, immobilisation stricte imposée au lit afin de permettre un monitorage fiable des constantes vitales et de prévenir l’ablation accidentelle des nombreux drains, cathéters et sondes (dont la sonde d’intubation), ou encore de permettre une circulation extracorporelle sans interruption (épuration extrarénale, assistance circulatoire). Ces sources d’inconfort et de douleur nécessitent que l’on sédate (sedare signifie apaiser) une majorité des patients lorsqu’ils sont intubés et ventilés. La sédation inclut des techniques diverses allant des thérapeutiques non médicamenteuses à l’utilisation de médicaments et de techniques proches de l’anesthésie générale chez les patients sous assistance ventilatoire. Cependant, la sédation doit être considérée comme une arme thérapeutique à double tranchant qui comporte de nombreux effets secondaires et des conséquences à long terme dont tout médecin doit être conscient. Les buts de ce chapitre sont d’expliquer les objectifs et les principes de la sédation-analgésie, puis d’en énumérer les effets secondaires afin de mieux prendre en charge les patients après un séjour en réanimation.

Sujets

• Noel
• Anesthésie
• Anesthésie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 4 Mo

Extrait

1

Anesthésie, réanimation et médecine périopératoire

Chapitre S31-P04-C05

Sédation, analgésie en réanimation et soins intensifs

G ÉRALD C HANQUES ET J EAN -M ICHEL C ONSTANTI N

0 05 0

C05 1P04 S3

Dans son ouvrage intituléL’incroyable histoire de la médecinepublié aux éditions Arènes BD en 2018, Jean-Noël Fabiani décrit la réanima- tion dans une bulle de bande dessinée qui résume bien le concept de la sédation-analgésie (Figure S31-P04-C05-1). L’essentiel des soins pro- digués à un patient de réanimation vise en effet à suppléer la ou les défaillances d’organe qui sont l’objet de son admission et de son main- tien en réanimation. Les thérapeutiques mises en œuvre sont intensives et souvent invasives : ventilation mécanique en pression positive sur sonde d’intubation endotrachéale, immobilisation stricte imposée au lit afin de permettre un monitorage fiable des constantes vitales et de prévenir l’ablation accidentelle des nombreux drains, cathéters et sondes (dont la sonde d’intubation), ou encore de permettre une cir- culation extracorporelle sans interruption (épuration extrarénale, assis- tance circulatoire). Ces sources d’inconfort et de douleur nécessitent que l’on sédate (sedareapaiser) une majorité des patients signifie lorsqu’ils sont intubés et ventilés. La sédation inclut des techniques diverses allant des thérapeutiques non médicamenteuses à l’utilisation de médicaments et de techniques proches de l’anesthésie générale chez les patients sous assistance ventilatoire. Cependant, la sédation doit être considérée comme une arme thérapeutique à double tranchant qui

Figure S31P04C051La sédation en réanimation. (D’après Fabiani JN, Bercovici P. L’incroyable histoire de la médecine. Paris. Les arènes. 2018. Reproduit avec autorisation de l’éditeur.)

S31P04C05

comporte de nombreux effets secondaires et des conséquences à long terme dont tout médecin doit être conscient. Les buts de ce chapitre sont d’expliquer les objectifs et les principes de la sédation-analgésie, puis d’en énumérer les effets secondaires afin de mieux prendre en charge les patients après un séjour en réanimation.

Objectifs de la sédationanalgésie

Objectif thérapeutique

Certaines situations imposent de sédater profondément les patients jusqu’à un stade de coma artificiel, tout à fait comparable à l’anesthésie générale. Il s’agit essentiellement de deux types de situations : les lésions cérébrales graves avec hypertension intracrânienne (HTIC) et le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sévère [3, 6]. En cas d’HTIC, la sédation profonde a pour objectif de limiter la pression intracrânienne en diminuant la consommation cérébrale d’oxygène et donc les besoins en perfusion cérébrale, ainsi que les efforts de toux, fréquents chez les patients intubés ventilés mécaniquement. En cas de SDRA sévère, la sédation profonde, fréquemment associée à une cura- risation à la phase initiale, permet de mettre les muscles ventilatoires complètement au repos, pour faciliter la tolérance de la ventilation mécanique. L’objectif de cette ventilation dite protectrice est de limiter le traumatisme alvéolaire. En effet, la ventilation mécanique est réalisée en pression positive (le ventilateur insuffle un volume dans les voies aériennes sous l’effet d’une pression motrice). Elle est donc adminis- trée d’une manière opposée à la physiologie, puisque c’est une pression négative qui permet de générer un volume courant en physiologie. La ventilation mécanique expose les alvéoles à un risque de surdistension et de lésions secondaires induites par le ventilateur. L’objectif de la sédation profonde en cas d’HTIC et de SDRA sévère est un objectif thérapeutique.

Objectif de confort

La majorité des patients hospitalisés en réanimation n’ont ni d’HTIC, ni de SDRA sévère. Il s’agit de patients hospitalisés dans le cadre par exemple d’une insuffisance cardiaque, pulmonaire, d’un désordre méta- bolique, d’un sepsis, d’une chirurgie lourde ou d’une intoxication. Dans ce cas, une sédation légère est généralement suffisante [3, 6]. L’objectif est que le patient reste calme et confortable. Il peut être somnolent et il est maintenant recommandé qu’il soit réveillable à l’appel de son nom et capable de répondre à des ordres simples. Au mieux, le patient devrait être capable de communiquer avec les soignants et sa famille, et rester non confus. La prise en charge des différentes sources de douleur est fon- damentale pour éviter l’utilisation de sédatifs à forte posologie et main- tenir le patient à un niveau de sédation légère. Le diagnostic de la cause de douleur reste incontournable qu’il soit lié à la pathologie initiale (par exemple pleurésie, pancréatite, iléus), aux techniques de réanimation (drains, sondes, cathéters), ou à ses complications (thrombophlébite, ulcère, colite notamment). Les deux soins courants les plus fréquemment douloureux en réanima- tion sont l’aspiration endotrachéale et la mobilisation des patients sur le côté pour la toilette, le changement des draps et le massage des points de pression. Ce dernier soin est en partie la conséquence de l’immobilisa- tion au lit, source d’ankylose. Le dos, les articulations et les membres