Sémiologie de la motricité oculaire

Charles Pierrot-Deseilligny

Description

Les mouvements oculaires sont au service de la vision avec deux objectifs opposés mais complémentaires. Le premier objectif est de pouvoir changer d’image, quand l’image en cours n’a plus d’intérêt. Les mouvements oculaires saccadiques, dites saccades, sont des mouvements très rapides qui assurent cette sélection d’une nouvelle image . Les saccades peuvent être volontaires, déplacement intentionnel dans une direction donnée avec ou sans cible précise, ou réflexes vers une cible visuelle apparue soudainement, afin d’amener sur la macula (zone rétinienne centrale de vision fine) l’image de la nouvelle cible. Les phases rapides des nystagmus sont aussi des saccades, qui se font en sens inverse d’une déviation lente prolongée, afin de recentrer les yeux dans l’orbite. On observe alors une phase lente et une phase rapide, de directions opposées, se succédant régulièrement. Par convention, la direction de la phase rapide définit la direction du nystagmus, bien que celui-ci soit dû physiologiquement au déplacement lent. Le deuxième objectif de la vision est de maintenir parfaitement stable sur la macula et l’ensemble de la rétine une nouvelle image intéressante qui vient d’être sélectionnée par le système des saccades, car une image qui bougerait serait perçue floue. Les différents mouvements oculaires lents assurent cette fonction. La poursuite oculaire (fovéale) permet de maintenir sur la macula l’image d’un petit objet se déplaçant lentement. Quand il survient un déplacement réel ou apparent de l’ensemble du champ visuel, une poursuite oculaire de même sens survient (phase lente optocinétique), qui se transforme en nystagmus physiologique (dit nystagmus optocinétique) si la stimulation est soutenue, avec alors des phases rapides en sens inverse. Lors du déplacement de la tête, qu’il soit isolé ou dû à un déplacement de l’ensemble du corps, il survient un mouvement oculaire de vitesse égale et de sens opposé, compensant exactement le mouvement de la tête et assurant donc la stabilité de l’image en cours de vision. Ce mouvement vestibulo-oculaire permet d’assurer deux fonctions essentielles en même temps : voir et bouger. Il reste isolé s’il est de faible amplitude, ou se transforme en un nystagmus vestibulaire physiologique (avec des phases lentes et des phases rapides en sens inverse) si la stimulation est soutenue. Enfin, la convergence permet de « déconjuguer » les deux yeux lors de la vision d’un objet de près, afin d’en maintenir l’image sur chacune des deux maculas, évitant ainsi une diplopie.

Sujets

• Neurologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

Neurologie

Chapitre S14-P01-C05 5 C0 - 1 0 -P 4 S1 Sémiologie de la motricité oculaire 05 C 1 P0  4 S1

C P -D HARLES IERROT ESEILLIGNY

Les mouvements oculaires sont au service de la vision avec deux objectifs opposés mais complémentaires. Le premier objectif est de pouvoir changer d’image, quand l’image en cours n’a plus d’intérêt. Les mouvements oculaires saccadiques, ditessaccades, sont des mouve- ments très rapides qui assurent cette sélection d’une nouvelle image (Tableau S14-P01-C05-I). Les saccades peuvent être volontaires, déplacement intentionnel dans une direction donnée avec ou sans cible précise, ou réflexes vers une cible visuelle apparue soudainement, afin d’amener sur la macula (zone rétinienne centrale de vision fine) l’image de la nouvelle cible. Les phases rapides des nystagmus sont aussi des saccades, qui se font en sens inverse d’une déviation lente pro- longée, afin de recentrer les yeux dans l’orbite. On observe alors une phase lente et une phase rapide, de directions opposées, se succédant régulièrement. Par convention, la direction de la phase rapide définit la direction du nystagmus, bien que celui-ci soit dû physiologiquement au déplacement lent. Le deuxième objectif de la vision est de maintenir parfaitement stable sur la macula et l’ensemble de la rétine une nou- velle image intéressante qui vient d’être sélectionnée par le système des saccades, car une image qui bougerait serait perçue floue. Les différents mouvements oculaires lentscette fonction. La poursuite ocu- assurent laire (fovéale) permet de maintenir sur la macula l’image d’un petit objet se déplaçant lentement. Quand il survient un déplacement réel ou apparent de l’ensemble du champ visuel, une poursuite oculaire de même sens survient (phase lente optocinétique), qui se transforme en nystagmus physiologique (dit nystagmus optocinétique) si la stimula- tion est soutenue, avec alors des phases rapides en sens inverse. Lors du déplacement de la tête, qu’il soit isolé ou dû à un déplacement de l’ensemble du corps, il survient un mouvement oculaire de vitesse égale et de sens opposé, compensant exactement le mouvement de la tête et assurant donc la stabilité de l’image en cours de vision. Ce mouvement vestibulo-oculaire permet d’assurer deux fonctions essentielles en même temps : voir et bouger. Il reste isolé s’il est de faible amplitude,

Tableau S14P01C05I Les différents types de mouvements ocu- laires. Saccades(changeant l’image) Volontaires Réflexes Phases rapides des nystagmus – optocinétique – vestibulaire Mouvements lents(conservant l’image) Poursuite oculaire Phase lente du nystagmus optocinétique Mouvement vestibulo-oculaire (phase lente) Convergence

S14P01C05

ou se transforme en un nystagmus vestibulaire physiologique (avec des phases lentes et des phases rapides en sens inverse) si la stimulation est soutenue. Enfin, la convergence permet de « déconjuguer » les deux yeux lors de la vision d’un objet de près, afin d’en maintenir l’image sur chacune des deux maculas, évitant ainsi une diplopie. Il existe dans le système nerveux deux types de structures oculomo- trices, celles qui produisent les mouvements horizontaux et celles qui produisent les mouvements verticaux. Comme presque tous les mou- vements oculaires sont obliques, ces deux types structures produisent en fait des vecteurs de mouvements appropriés qui, par combinaison, aboutissent au mouvement oblique désiré.

Examen oculomoteur [1]

Interrogatoire

Il permet de rechercher une éventuellediplopiequi peut être hori- zontale, verticale ou oblique. La diplopie existe en vision binoculaire et disparaît en règle générale en vision monoculaire (lorsqu’elle persiste, il s’agit soit d’une atteinte antérieure, en général une cataracte, soit, exceptionnellement, d’une atteinte occipitale ou bien encore d’une affection anorganique). La diplopie binoculaire est due à une atteinte d’un muscle ou d’un nerf oculomoteur ; elle est rarement secondaire à une atteinte centrale, ophtalmoplégie internucléaire ouskew deviation par exemple (voirplus loin). Elle augmente quand le regard se déplace dans la direction d’action du muscle ou du nerf atteint. Si l’atteinte n’est pas évidente cliniquement (avec absence de limitation apparente du mouvement d’un œil), un examen au verre rouge ou un test de Lan- caster permet de déterminer la structure atteinte.

Inspection L’examen oculomoteur se poursuit par l’inspection, qui détermine s’il existe unptosisou unstrabisme. Ce dernier peut être convergent ou divergent et, s’il demeure plus ou moins égal dans les différentes posi- tions du regard, il est en général congénital. Dans le cas contraire, il accompagne une paralysie oculomotrice, due à l’atteinte d’un muscle ou d’un nerf oculomoteur.

Examen systématique des mouvements oculaires

La fixation oculaire, les yeux droit devant, puis dans les quatre posi- tions cardinales du regard, permet de vérifier l’absence de paralysie oculomotrice ou d’un mouvement oculaire anormal surajouté, tel un nystagmus, se révélant souvent en position excentrée. Les mouvements oculaires peuvent finalement être analysés un par un, dans le plan hori- zontal, puis vertical. Les saccades sont étudiées en demandant au sujet de déplacer ses yeux volontairement. Si la vitesse paraît ralentie (perte du caractère « saccadé ») ou si l’amplitude est diminuée, il s’agit d’une parésie. En l’absence de tout déplacement, il s’agit d’une paralysie de la saccade. La poursuite oculaire s’apprécie en faisant suivre un petit objet déplacé lentement. En cas d’atteinte de ce mouvement, il sur- vient des saccades (de rattrapage) au milieu du mouvement lent, lui conférant un aspect saccadé anormal. En fait, la poursuite est un mou- vement fragile, atteint dans un grand nombre de pathologies, se dégra- dant avec l’âge, la fatigue et l’inattention, d’analyse donc difficile et de peu d’intérêt en pratique clinique. Le mouvement vestibulo-oculaire