Sémiologie du cervelet et troubles de l’équilibre

Mathieu Anheim, Christine Tranchant

Description

Le maintien de l’équilibre nécessite l’intégrité de nombreux systèmes dominés par le système cérébelleux, les voies vestibulaires et les voies de la proprioception. Cependant, toute atteinte neurologique, notamment motrice, sensitive, visuelle ou extrapyramidale, peut avoir un retentissement sur la station debout et la marche.Dans ce chapitre sera essentiellement détaillé le syndrome cérébelleux qui associe des troubles de l’équilibre et de la coordination.Le cervelet : rappel anatomophysiologiqueLe cervelet est situé dans la fosse postérieure, sous la tente du cervelet et à l’arrière du tronc cérébral auquel il est relié de chaque côté par trois pédoncules cérébelleux : supérieur, moyen et inférieur. Il est composé de deux hémisphères et d’une partie centrale, le vermis, et est divisé en lobules, numérotés d’avant en arrière de I à X. Il est composé par ailleurs de la superficie à la profondeur : du cortex cérébelleux (formé de la couche moléculaire, des cellules de Purkinje et de la couche granulaire), de la substance blanche centrale et d’une série de noyaux profonds (bilatéraux et symétriques) dont le noyau dentelé, les noyaux interposés (globuleux et emboliforme) et le noyau fastigial. Ses principales afférences proviennent de l’olive bulbaire (fibres grimpantes) de la moelle ou des noyaux de la protubérance (fibres moussues). Lui-même envoie des efférences principalement vers le noyau rouge, le thalamus, les noyaux oculomoteurs et la substance réticulée.

Sujets

• Neurologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S14-P01-C06

Sémiologie du cervelet et troubles de l’équilibre

C T M A HRISTINE RANCHANT ET ATHIEU NHEIM

6 C0 P01- 4- S1

6 0 C - 01 P - S14

Le maintien de l’équilibre nécessite l’intégrité de nombreux systèmes dominés par le système cérébelleux, les voies vestibulaires et les voies de la proprioception. Cependant, toute atteinte neurologique, notam- ment motrice, sensitive, visuelle ou extrapyramidale, peut avoir un retentissement sur la station debout et la marche. Dans ce chapitre sera essentiellement détaillé le syndrome cérébel- leux qui associe des troubles de l’équilibre et de la coordination.

Le cervelet : rappel anatomophysiologique

Le cervelet est situé dans la fosse postérieure, sous la tente du cervelet et à l’arrière du tronc cérébral auquel il est relié de chaque côté par trois pédoncules cérébelleux : supérieur, moyen et inférieur. Il est composé de deux hémisphères et d’une partie centrale, le vermis, et est divisé en lobules, numérotés d’avant en arrière de I à X. Il est composé par ail- leurs de la superficie à la profondeur : du cortex cérébelleux (formé de la couche moléculaire, des cellules de Purkinje et de la couche granu- laire), de la substance blanche centrale et d’une série de noyaux pro- fonds (bilatéraux et symétriques) dont le noyau dentelé, les noyaux interposés (globuleux et emboliforme) et le noyau fastigial. Ses princi- pales afférences proviennent de l’olive bulbaire (fibres grimpantes) de la moelle ou des noyaux de la protubérance (fibres moussues). Lui- même envoie des efférences principalement vers le noyau rouge, le tha- lamus, les noyaux oculomoteurs et la substance réticulée. Sur le plan fonctionnel, il faut distinguer : – lespinocerebellum, constitué du cervelet médial (vermis) et du cer- velet intermédiaire (ce dernier étant localisé au niveau hémisphérique), dont les afférences sont essentiellement spinales et les efférences desti- nées aux noyaux du tronc cérébral, à la substance réticulée, au paléoru- brum ou au thalamus ; – lecérébrocerebellumou cervelet latéral, correspondant au cortex de la partie latérale de l’hémisphère et au noyau dentelé dont les affé- rences proviennent du cortex cérébral (via les noyaux du pont puis le pédoncule cérébelleux moyen) et dont les efférences se dirigent vers le néorubrum ou vers thalamus puis vers le cortex cérébral ; – levestibulocerebellum, correspondant au lobe floculonodulaire, recevant principalement des afférences vestibulaires. Ainsi le cervelet intervient-il dans le contrôle de l’équilibre et du tonus, la programmation et la coordination de l’activité cinétique lors des mou- vements volontaires, y compris les mouvements oculaires. Sa participa- tion à la régulation d’autres fonctions, comme les fonctions cognitives et émotionnelles, est aujourd’hui reconnue mais doit être encore précisée.

Sémiologie du cervelet

D’une façon générale, le patient cérébelleux n’est pas capable de coor- donner ses mouvements (qui sont désordonnés et anarchiques) et de

S1et troubles de l’équilibre4P01C06  Sémiologie du cervelet

maintenir un bon équilibre. L’ataxie cérébelleuseest la résultante de l’ensemble de ces troubles de l’équilibre et de l’exécution des mouvements. Les signes fonctionnels qui orientent vers une atteinte du cervelet sont des troubles de la marche et de l’équilibre (instabilité), des troubles de la coordination (maladresse décrite par les patients) ou un tremblement d’action. L’examen neurologique peut mettre en évidence, des troubles du tonus, des troubles de la marche et de la statique et des troubles de l’exécution des mouvements, une dysarthrie, des troubles oculo- moteurs.

Troubles de la marche et de la statique

La station debout est instable. Le patient signale une impression de déséquilibre postural qui disparait en position couchée. Cette instabi- lité peut être paroxystique ou permanente. La station debout pieds joints, les bras le long du corps, les yeux ouverts, est perturbée. Selon l’intensité du syndrome cérébelleux, cette manœuvre peut : – être totalement impossible sans appui, le patient écartant systéma- tiquement les membres inférieurs pour augmenter son polygone de sustentation ; – mettre en évidence des oscillations de l’ensemble du corps, réali- sées par le sujet dans le but de maintenir la position ; – mettre en évidence le phénomène de ladanse des tendonsqui corres- pond à des mouvements permanents des tendons des muscles de la loge antérieure de jambe, reflétant les contractions engendrées par le patient pour tenter de maintenir la position pieds joints(Vidéo S14-P01-C06-1). L’occlusion des yeux n’augmente pas cette instabilité (si le syndrome cérébelleux est isolé, la manœuvre de Romberg est donc négative) ; cette instabilité est ressentie parfois également en position assise si le dos est sans appui. La marche est ébrieuse.Elle est instable, (Vidéo S14-P01-C06-2) avec des embardées anarchiques, un demi-tour particulièrement ins- table, et un élargissement du polygone de sustentation. Elle peut être à l’origine de chutes. Lamarche en tandemau cours de laquelle on demande au sujet de marcher « comme sur un fil » un pied juste devant l’autre est perturbée, majorant l’instabilité (Vidéo S14-P01-C06-3).

Troubles de l’exécution du mouvement

L’asynergieest une difficulté à effectuer simultanément les différents mouvements qui constituent un geste. Elle a pour conséquence une décomposition des mouvements (très souvent associée à une exagération ou hypermétrie des mouvements) (Vidéos S14-P01-C06-4 et S14-P01- C06-5) mise en évidence par les manœuvres doigt-nez (le sujet doit ame- ner alternativement, rapidement et précisément le bout de son index sur le bout de l’index de l’examinateur puis sur le bout de son propre nez), talon genou (le sujet doit amener le talon sur le genou controlatéral et descendre avec le talon le long de la crête tibiale), poursuite du doigt (le sujet doit pointer avec son index l’index de l’examinateur que celui-ci déplace rapidement à chaque fois que le patient l’a atteint). Par exemple, lors de la manœuvre doigt-nez, le sujet effectue d’abord un mouvement de flexion de l’avant-bras sur le bras, puis un mouvement latéral vers le nez. De même, il éprouve des difficultés à se mettre en position accrou- pie (car ne peut fléchir les membres inférieurs et se mettre en même temps sur la pointe des pieds), ou à se relever de la position couchée sans

S14P01C06

1