Sémiologie neurologique vésicosphinctérienne

Gérard Amarenco

Description

Les troubles vésicosphinctériens sont d’une grande fréquence au cours des pathologies neurologiques, qu’il s’agisse d’atteintes centrales encéphaliques ou spinales, périphériques ou dysautonomiques [1]. La multiplicité et l’étagement dans tout le névraxe des centres régulateurs activateurs ou inhibiteurs, les voies de conduction protéiformes (somatiques et végétatives), expliquent la grande probabilité de retrouver un ou plusieurs troubles urinaires (mais aussi anorectaux et génitosexuels) au cours de toute pathologie neurologique, que cette dernière soit focale, diffuse, lésionnelle, dégénérative, fixée ou évolutive.Ces troubles sphinctériens impactent naturellement la qualité de vie des patients, mais ont surtout pour nombre d’entre eux un potentiel d’agressivité sur la vessie elle même et sur le haut appareil urinaire avec un risque important (mais variable suivant le niveau lésionnel de l’atteinte neurologique et de la typologie clinique et urodynamique des troubles) de dégradation fonctionnelle rénale. Par la possible répétition des infections urinaires secondaires à la mauvaise vidange vésicale, par l’excès de pression intravésicale induite par la perte d’inhibition corticale de l’activité motrice détrusorienne, une atteinte du haut appareil conduisant à une insuffisance rénale peut survenir, complexifiée parfois par de redoutables complications infectieuses telles les septicémies à point de départ urinaire.Ces troubles sphinctériens sont aussi des facteurs pouvant potentiellement modifier les autres symptômes neurologiques et notamment motricité et spasticité dont on connaît les interrelations avec les stimulations extéroceptives et intéroceptives en raison d’une modulation croisée tant spinale que corticale.Enfin, les troubles sphinctériens pourraient probablement intervenir dans le déterminisme de l’évolution même de certaines pathologies neurologiques en raison de stimulations antigéniques induites par le dysfonctionnement sphinctérien (infections urinaires, modification du microbiome urinaire et du microbiote intestinal) comme par exemple au cours de pathologies neurologiques à composante dysimmunitaire (sclérose en plaques, certaines neuropathies périphériques, etc.).

Sujets

• Neurologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 6
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S14-P01-C20

Sémiologie neurologique vésicosphinctérienne

G A M ÉRARD ARENCO

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Les troubles vésicosphinctériens sont d’une grande fréquence au cours des pathologies neurologiques, qu’il s’agisse d’atteintes centrales encéphaliques ou spinales, périphériques ou dysautonomiques [1]. La multiplicité et l’étagement dans tout le névraxe des centres régulateurs activateurs ou inhibiteurs, les voies de conduction protéiformes (soma- tiques et végétatives), expliquent la grande probabilité de retrouver un ou plusieurs troubles urinaires (mais aussi anorectaux et génitosexuels) au cours de toute pathologie neurologique, que cette dernière soit focale, diffuse, lésionnelle, dégénérative, fixée ou évolutive. Ces troubles sphinctériens impactent naturellement la qualité de vie des patients, mais ont surtout pour nombre d’entre eux un potentiel d’agressivité sur la vessie elle même et sur le haut appareil urinaire avec un risque important (mais variable suivant le niveau lésionnel de l’atteinte neurologique et de la typologie clinique et urodynamique des troubles) de dégradation fonctionnelle rénale. Par la possible répétition des infections urinaires secondaires à la mauvaise vidange vésicale, par l’excès de pression intravésicale induite par la perte d’inhibition corti- cale de l’activité motrice détrusorienne, une atteinte du haut appareil conduisant à une insuffisance rénale peut survenir, complexifiée par- fois par de redoutables complications infectieuses telles les septicémies à point de départ urinaire. Ces troubles sphinctériens sont aussi des facteurs pouvant potentiel- lement modifier les autres symptômes neurologiques et notamment motricité et spasticité dont on connaît les interrelations avec les stimu- lations extéroceptives et intéroceptives en raison d’une modulation croisée tant spinale que corticale. Enfin, les troubles sphinctériens pourraient probablement intervenir dans le déterminisme de l’évolution même de certaines pathologies neu- rologiques en raison de stimulations antigéniques induites par le dys- fonctionnement sphinctérien (infections urinaires, modification du microbiome urinaire et du microbiote intestinal) comme par exemple au cours de pathologies neurologiques à composante dysimmunitaire (sclé- rose en plaques, certaines neuropathies périphériques, etc.).

Typologie clinique des troubles vésicosphinctériens

Le dysfonctionnement urinaire peut concerner toute phase du cycle continence-miction. Il peut en effet impacter la phase de remplissage définie par la faculté de la vessie à se laisser distendre progressivement sans élever ses pressions grâce, d’une part, à ses propriétés intrinsèques visco-élastiques et d’autre part à l’inhibition permanente des structures corticales sur l’activité détrusorienne. La phase mictionnelle, définie par la contraction du détrusor libérée par la suppression des influx inhibiteurs sus-jacents associée à un relâ- chement synergique, synchrone des sphincters striés et lisses permis par

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le centre de coordination pontique, peut aussi être l’objet d’un dys- fonctionnement d’ordre neurogénique. La terminologie des différents troubles est bien codifiée et doit être respectée [2].

Troubles de la phase de remplissage

L’interrogatoire permet de les préciser [3]. Lapollakiurieest l’augmentation de la fréquence des mictions soit diurne (plus de 10 fois par jour), soit nocturne (nycturie) (habituelle- ment moins d’une miction par nuit). Elle peut être quantifiée par le nombre de mictions par 24 heures (idéalement rapportées sur un cata- logue mictionnel). Elle doit toujours être assortie d’une mesure de la diurèse car, d’une part, un certain nombre de nycturies chez le patient neurologique peuvent être le fait d’une polyurie nocturne par inversion du rythme de la diurèse (lésions encéphaliques et spinales) et, d’autre part, un certain nombre de patients peuvent s’astreindre à une dimi- nution de leurs prises hydriques afin d’éviter pollakiurie et fuites. Elle peut aussi être évaluée par le délai intermictionnel (habituellement plus de 3 heures) qui permet de préjuger du degré d’autonomie ou de dépendance vésicale. Il convient dans tous les cas de vérifier le statut vésicosphinctérien préalable à la maladie neurologique (bien évidemment en dehors des pathologies congénitales), car un certain nombre de conditions peuvent moduler l’interprétation de ces données comme par exemple l’existence d’une mégavessie congénitale (syndrome des mictions rares oulazy bladder) préexistante. L’urgenturieest définie comme un besoin soudain et urgent d’uriner. L’impériosité, si elle n’est pas soudaine et donc précédée de besoins confortables, n’est pas pathologique, et ne doit pas être confondue avec l’urgenturie. Elle peut être chiffrée par le délai de sécurité (habituelle- ment de plus de 15 minutes). Il convient de noter si ces urgenturies sont spontanées ou au contraire induites par des stimuli sensoriels (audition d’eau ruisselante, froid), psycho-émotionnels (frayeur, surprise, orgasme) ou psycho- comportementaux (syndrome clef-serrure). Cette urgenturie (qui est souvent l’apanage au cours des vessies neu- rologiques d’un détrusor hyperactif défini par des contractions non inhibées en phase de remplissage) peut conduire à l’apparition de fuites sur urgence dont il conviendra de préciser le nombre (journalier, heb- domadaire, mensuel), l’importance (gouttes, jets, miction complète), les conséquences (vestimentaires, port de garnitures ou de couche) et le retentissement social et psychologique. L’urgenturie définit le syndrome d’hyperactivité vésicale dont elle représente le symptôme clef. L’hyperactivitévésicale, signe clinique, ne doit pas être confondue avec l’hyperactivité détrusorienne, concept urodynamique défini par des contractions anarchiques du détrusor, non inhibées par les struc- tures encéphaliques et s’observant soit pendant la phase de remplissage (hyperactivité phasique), soit à la fin de celle-ci (hyperactivité termi- nale avec enclenchement involontaire du réflexe mictionnel qui ne peut être inhibé). Il conviendra enfin de préciser la bonne perception du besoin d’uriner ou, au contraire, son altération avec émoussement, voire abolition de la sensation de besoin ce qui est habituellement observé au cours des neurovessies périphériques (syndrome de la queue de cheval, neuropathies périphériques).

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