Sémiologie otologique

Philippe Herman

Description

NystagmusRappelons tout d’abord quelques principes de physiologie du vestibule. Le système vestibulaire déclenche des réflexes visant à stabiliser le regard et la posture. En modulant le rythme de décharge de base des fibres afférentes, les canaux encodent les mouvements de rotation de la tête alors que les otolithes codent les accélérations linéaires et les mouvements de bascule. La stimulation d’un canal déclenche un mouvement oculaire dans le plan de ce canal (première loi d’Ewald). Un canal est excité par une rotation dans le plan de ce canal amenant la tête du même côté. Tout stimulus excitant les fibres afférentes d’un canal est perçu comme une accélération excitatrice dans le plan de ce canal. Le repos correspond à une activité vestibulaire parfaitement symétrique.

Sujets

• ORL
• Otorrinolaringología

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

PARTIE S26-P01

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Chapitre S26-P01-C01

Sémiologie otologique

P H HILIPPE ERMAN

Nystagmus

Otologie

0 1 0 0

1 C0 1 P0  6 S2

Rappelons tout d’abord quelques principes de physiologie du vesti- bule. Le système vestibulaire déclenche des réflexes visant à stabiliser le regard et la posture. En modulant le rythme de décharge de base des fibres afférentes, les canaux encodent les mouvements de rotation de la tête alors que les otolithes codent les accélérations linéaires et les mouve- ments de bascule. La stimulation d’un canal déclenche un mouvement oculaire dans le plan de ce canal (première loi d’Ewald). Un canal est excité par une rotation dans le plan de ce canal amenant la tête du même côté. Tout stimulus excitant les fibres afférentes d’un canal est perçu comme une accélération excitatrice dans le plan de ce canal. Le repos correspond à une activité vestibulaire parfaitement symétrique. Lorsqu’un processus pathologique vient perturber le rythme de décharge des fibres afférentes, le système vestibulaire entraîne des mou- vements oculaires adaptés à cette nouvelle information, par le biais du très puissant et très rapide réflexe vestibulo-oculaire. La perception du sujet est celle du mouvement qui aurait entraîné physiologique- ment cette réponse nerveuse, et son adaptation posturale est celle qui serait adaptée pour un mouvement entraînant cette réponse nerveuse. Lorsqu’un processus pathologique affecte les afférences correspon- dant à un couple de canaux, la réponse du système est une déviation lente des yeux dans le plan de ce couple de canaux, à laquelle fait suite une saccade de rattrapage. Ce mouvement rythmique des yeux, faisant alterner déviation lente vers le canal le moins actif et saccade de rattra- page vers le canal le plus actif, correspond au mouvement oculaire qui serait observé chez une personne normale soumise à un mouvement de rotation de la tête dans le plan de ce couple de canaux, la rotation se faisant alors vers le canal le plus actif avec une intensité correspondant à la sensation de rotation. C’est là l’origine du nystagmus vestibulaire pathologique. Le nystagmus vestibulaire est donc un mouvement rythmique des yeux, synchrone et involontaire. Il comporte deux phases : une phase lente durant laquelle le globe dérive d’un côté (c’est cette phase qui est précisément encodée par le vestibule) et une phase rapide durant laquelle une saccade ramène le globe de l’autre côté. C’est la direction

de cette saccade qui définit le sens du nystagmus. Il peut battre dans les plans vertical, horizontal ou être rotatoire. Il peut exister dans la position neutre du regard, ou n’apparaître que dans le regard excentré, habituellement d’un seul côté (droit ou gauche, haut ou bas). L’existence d’un nystagmus vestibulaire signe l’existence d’une lésion du vestibule ou des voies vestibulaires. Le nystagmus d’origine périphérique (vestibule, nerf vestibulaire ou noyaux vestibulaires) est inhibé par la fixation. Quand il est discret, il est recherché en inhibant la fixation, soit à l’aide de lunettes de Frenzel, qui empêchent la vision nette, soit dans le noir en analysant les mou- vements oculaires avec une caméra infrarouge. Il constitue un signe clinique fondamental car c’est le mode d’étude essentiel du fonctionnement du vestibule : en effet les mouvements des yeux sont en grande partie contrôlés par le réflexe vestibulo-oculaire, réflexe extrêmement rapide qui relie chaque couple de canaux semi- circulaires à un couple de muscles oculo-moteurs (3 couples de canaux et 3 couples de muscles oculo-moteurs). Le nystagmus présent au repos est dit spontané. Il peut être d’origine périphérique ou centrale. Périphérique, il est diminué ou aboli par la fixation oculaire, augmenté lorsque le regard est dirigé du côté de la secousse rapide. Central, il est multidirectionnel, presque toujours pur (uniquement horizontal, uniquement vertical ou uniquement rota- toire) et non modifié par la fixation. La sensation vertigineuse est souvent absente et il existe un certain degré de pulsion antérieure, posté- rieure, ou latérale du corps. Quand le nystagmus n’est pas présent spontanément, il peut être déclenché par des manœuvres de bascule (manœuvre de Hallpike), par des mouvements alternés de rotation de la tête (head shaking test). Notons enfin que le vestibule peut être exploré de façon comparative en enregistrant les réponses vestibulaires sous forme de nystagmus pro- voqué en réponse à des stimulations caloriques ou rotatoires. Par ail- leurs l’exploration directe du réflexe vestibulo-oculaire (VOR) est possible en clinique, couple de canaux par couple de canaux, en testant les capacités de fixation lors d’un mouvement brusque de la tête (head impulse test).

Syndromes vestibulaires

Le nystagmus vestibulaire est en général associé à d’autres signes que l’on regroupe sous le terme de syndrome vestibulaire. La sémiologie varie en fonction de la topographie périphérique ou centrale de la pathologie. Le syndrome vestibulaire périphérique répond à une lésion du laby- rinthe, du nerf vestibulaire ou des noyaux vestibulaires. Il se traduit par

S26P01C01

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