Sémiologie rhinologique

Philippe Herman

Description

Le saignement de nez ou épistaxis résulte de la rupture de petits vaisseaux dans les fosses nasales ou les sinus. Du sang s’écoule alors spontanément des narines. Lorsque l’origine du saignement est postérieure dans les fosses nasales, le sang coule dans la gorge et il est craché le plus souvent. Lorsqu’il s’agit de crachats sanglants, il faut faire la différence entre une épistaxis, donc issue des fosses nasales, et du sang recraché lors d’efforts de vomissement (hématémèse) ou de toux (hémoptysie). Ce saignement est spectaculaire et angoissant, alors qu’il est le plus souvent d’abondance modeste. Cependant sa répétition peut entraîner une anémie qui en fait la gravité.

Sujets

• ORL
• Otorrinolaringología

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

PARTIE S26-P02

Chapitre S26-P02-C01

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Sémiologie rhinologique

P H HILIPPE ERMAN

Saignement de nez ou épistaxis

Rhinologie

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Le saignement de nez ou épistaxis résulte de la rupture de petits vais- seaux dans les fosses nasales ou les sinus. Du sang s’écoule alors sponta- nément des narines. Lorsque l’origine du saignement est postérieure dans les fosses nasales, le sang coule dans la gorge et il est craché le plus souvent. Lorsqu’il s’agit de crachats sanglants, il faut faire la différence entre une épistaxis, donc issue des fosses nasales, et du sang recraché lors d’efforts de vomissement (hématémèse) ou de toux (hémoptysie). Ce saignement est spectaculaire et angoissant, alors qu’il est le plus souvent d’abondance modeste. Cependant sa répétition peut entraîner une anémie qui en fait la gravité. Les causes de ces saignements de nez sont multiples et il faut recher- cher, d’une part, une cause locale (simple varice, voire tumeur) et, d’autre part, des facteurs susceptibles de favoriser le saignement (hypertension artérielle, prise de médicaments interférant avec la coa- gulation ou l’agrégation des plaquettes). Le retentissement potentiel de cette épistaxis doit être évalué, en particulier en fonction de l’âge et d’une éventuelle pathologie cardiaque associée. L’examen des fosses nasales est indispensable. Il est réalisé par un spécialiste ORL après rétraction muqueuse, obtenue en plaçant des cotons imbibés de xylocaïne et de sympathomimétique dans les fosses nasales. En pratique, en cas d’épistaxis antérieure, l’origine du saigne- ment est souvent la tache vasculaire, plexus capillaire sur la partie antéro-inférieure de la cloison nasale anastomosant les territoires caro- tide interne (par le biais des artères ethmoïdales) et carotide externe (par le biais des artères sphénopalatines et également des artères faciales). En revanche, en cas de saignement postérieur ou abondant, il est souvent difficile d’identifier l’origine sans un matériel sophistiqué habituellement utilisé au bloc opératoire. L’arrêt du saignement va pouvoir être obtenu soit par des manœuvres simples comme la compression du nez, qui n’a de sens que lorsqu’il s’agit d’un saignement de la tache vasculaire, soit par la coa- gulation d’une éventuelle varice, soit par un tamponnement ou méchage, habituellement peu douloureux si l’anesthésie locale est de bonne qualité. Suivant le siège du saignement, l’efficacité est obtenue

soit en méchant la partie antérieure des fosses nasales, soit en utilisant des sondes à ballonnet. Dans certains cas rares, on peut être amené à proposer un geste chirurgical sous anesthésie générale consistant à clip- per l’artère sphénopalatine, ou encore une embolisation des fosses nasales. À noter que les gestes chirurgicaux peuvent être rendus dif- ficiles lorsque la cloison nasale est déformée : on peut alors être amené à la redresser dans le même temps. Parallèlement à ces gestes tech- niques, il est souvent nécessaire d’ajuster ou de modifier les éventuels traitements du patient et également, le cas échéant, de transfuser en cas de déglobulisation marquée. À noter que parmi les complications de l’épistaxis figurent les pneumo- pathies, liées en fait à l’inhalation du saignement postérieur, soit de façon spontanée, soit favorisée par une anesthésie locale devenue régionale. Si l’immense majorité des épistaxis est dite « idiopathique », liée à la rupture d’un vaisseau sur une muqueuse fragile, la répétition de l’épis- taxis ou son association à d’autres symptômes rhinologiques tels qu’une obstruction nasale, une rhinorrhée surtout unilatérale, voire des douleurs faciales doit impérativement mener à un examen spécia- lisé, le cas échéant complété par un bilan d’imagerie. C’est ainsi qu’en dehors des causes évidentes que sont les traumatismes, on pourra déce- ler soit des pathologies tumorales (fibrome nasopharyngien, adéno- carcinome de l’ethmoïde, neuroblastome olfactif, chondrosarcome, mélanome, carcinome épidermoïde des fosses nasales, etc.), soit des anomalies vasculaires comme dans le cas de la maladie de Rendu-Osler (Osler diseasedes Anglo-Saxons).

Obstruction nasale

Le nez est l’un des organes de la respiration et le fait d’avoir le nez bouché est une sensation très inconfortable qui peut entraîner des troubles du sommeil. Notons par ailleurs que, chez le nourrisson, la respiration buccale est quasiment impossible du fait de particularités anatomiques. La sensation de bien respirer par le nez est liée à l’évaporation de la couche aqueuse du mucus sur le cornet inférieur, qui entraîne une sensation de froid et stimule les terminaisons trigéminées. L’absence de cornet inférieur, par exemple après certaines chirurgies, peut per- turber les sensations nasales et en imposer pour une pseudo-obstruc- tion nasale. Enfin la respiration nasale doit être analysée dans un ensemble : les personnes dont les lèvres ne sont pas jointives au repos, visage détendu, du fait de leur conformation anatomique, ont sou- vent une sensation d’obstruction nasale dans la mesure où le flux aérien emprunte préférentiellement la cavité buccale en l’absence de

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