Sevrage de la corticothérapie

Marie-Laure Raffin-Sanson, Thomas Hanslik, Laure Cazabat, Ramona Zaharia, Inès Hacini

Description

Les glucocorticoïdes synthétiques sont largement utilisés en thérapeutique pour leurs propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives. Toutefois, l’utilisation de ces molécules au long cours et à des doses supra physiologiques expose à de nombreux effets secondaires, notamment métaboliques, osseux et cutanés. Par ailleurs, le freinage de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien est associé à un risque d’insuffisance corticotrope post-corticothérapie dont la fréquence et la sévérité sont l’objet de controverses. Surtout, la gestion du risque lié au sevrage en glucocorticoïde reste très débattue. Les données de la littérature sont insuffisantes pour comparer les effets des différentes prises en charge possibles, que ce soit sur le dépistage de l’insuffisance corticotrope ou sur le bénéfice sur le traitement substitutif. Nous proposons un encadrement de l’arrêt de la corticothérapie centrée sur l’information et l’éducation thérapeutique du patient, mais comportant également un dépistage de l’insuffisance corticotrope dans certains cas.

Sujets

• Endocrinologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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Endocrinologie

Chapitre S21-P05-C02 Sevrage de la corticothérapie

I H , R Z , L C , NÈS ACINI AMONA AHARIA AURE AZABAT T H M -L R -S HOMAS ANSLIK ET ARIE AURE AFFIN ANSON

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02 C 05 P  21 S

Les glucocorticoïdes synthétiques sont largement utilisés en théra- peutique pour leurs propriétés anti-inflammatoires et immunosup- pressives. Toutefois, l’utilisation de ces molécules au long cours et à des doses supra physiologiques expose à de nombreux effets secon- daires, notamment métaboliques, osseux et cutanés. Par ailleurs, le freinage de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien est associé à un risque d’insuffisance corticotrope post-corticothérapie dont la fré- quence et la sévérité sont l’objet de controverses. Surtout, la gestion du risque lié au sevrage en glucocorticoïde reste très débattue. Les données de la littérature sont insuffisantes pour comparer les effets des différentes prises en charge possibles, que ce soit sur le dépistage de l’insuffisance corticotrope ou sur le bénéfice sur le traitement substi- tutif. Nous proposons un encadrement de l’arrêt de la corticothérapie centrée sur l’information et l’éducation thérapeutique du patient, mais comportant également un dépistage de l’insuffisance corti- cotrope dans certains cas.

Fréquence de l’insuffisance corticotrope postcorticothérapie

Si la prévalence de l’insuffisance corticotrope secondaire à la cortico- thérapie est discutée, cela est principalement dû à l’hétérogénéité des études : type de corticothérapie (très variable en dose et en durée), tests et seuils définissant une fonction surrénalienne normale ou altérée, délai au bout duquel l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien est évalué. Quatre-vingts études publiées depuis 1974 ont testé la fonction surrénalienne de patients traités par glucocorticoïdes avec un relevé précis des durées et des doses reçues, dont une méta-analyse récente [2, 3, 4]. De cette analyse ressortent les points suivants : – sur le très court terme, tous les types de corticothérapie, quelles que soient la durée et la voie, peuvent être responsables d’une insuffi- sance corticotrope : 24 heures après l’arrêt, 50 à 100 % des patients ayant reçu une corticothérapie orale sont en insuffisance corticotrope, y compris chez les patients recevant de très petites doses. Les patients ayant reçu une corticothérapie par voie nasale ou respiratoire sont en insuffisance corticotrope dans 4 à 8 % des cas [2]. Notons que, chez les patients sous antiprotéases (traitement antirétroviral), une cortico- thérapie inhalée peut induire un freinage de l’axe hypothalamo- hypophyso-surrénalien en quelques semaines. D’autres inhibiteurs du CYP3A4 ont le même effet (Tableau S21-P05-C02-I). Le pourcentage d’insuffisance corticotrope s’élève à plus de 50 % pour les administra- tions intra-articulaires ; – l’influence de la dose et de la durée de la corticothérapie ressort clairement malgré tout : les doses « faibles », « moyennes » et « fortes » entraînent une insuffisance corticotrope respectivement dans 2,4 %, 8,5 % et 21,5 % des cas [2]. L’utilisation sur le court terme (< 1 mois), moyen terme (1 mois à 1 an) et long terme (> 1 an) est associée à un

S21-P05-C02

pourcentage d’insuffisance corticotrope de 1,4, 11,9 et 27 % respecti- vement [2] ; – les études testant la fonction corticotrope à distance de l’arrêt ont permis d’observer une récupération progressive de l’axe hypothalamo- hypophyso-surrénalien, particulièrement dans les corticothérapies courtes [4] Les études à6 mois ont concerné surtout lescorticothéra- pies prolongées (> 1 an) et à forte dose. Le risque d’insuffisance corti- cotrope persistante est alors de 20 à 25 % [2]. Ce dernier chiffre est particulièrement important car ce sont ces patients qui vont rester exposés à un risque de décompensation sur le long terme.

Tableau S21P05C02I Molécules inhibant l’activité de CYP3A4. Antirétroviraux – inhibiteurs de protéases : ritonavir, nelfinavir… Antifongiques – kétoconazole, fluconazole… Macrolides – érythromycine, clarithromycine, josamycine… Inhibiteurs calciques bradycardisants – vérapamil, diltiazem Autres – amiodarone, jus de pamplemousse

Conséquences de l’insuffisance corticotrope postcorticothérapie

Les signes et symptômes de l’insuffisance corticotrope sont ceux de l’insuffisance surrénale primaire, en dehors de la mélanodermie, avec toutefois une symptomatologie moins marquée : fatigue, nausées, sen- sation de faiblesse, lipothymies, anorexie, syndrome dépressif, arthral- gies… [1,5]. L’hypotension est moins fréquente puisque la sécrétion d’aldostérone, sous la dépendance de la rénine, est préservée. L’existence d’une telle symptomatologie chez certains patients pour lesquels la cor- ticothérapie est interrompue a été établie [5]. Ces signes sont difficiles à identifier chez des patients présentant une maladie chronique. L’arrêt de la corticothérapie peut aussi s’accompagner d’une asthénie liée à perte de l’effet psychostimulant des glucocorticoïdes. Pour toutes ces raisons, les signes d’insuffisance corticotrope peuvent passer inaperçus ou être mal interprétés. Biologiquement, l’hyponatrémie (de dilution) doit atti- rer l’attention. L’hypoglycémie est rare. L’hyperkaliémie n’est pas obser- vée, compte tenu de la préservation de l’aldostérone [1,8]. Les décompensations aiguës sont possibles avec aggravation de troubles digestifs, diarrhées, vomissements, hypotension sévère, hypo- natrémie profonde, troubles de la conscience, et peuvent évoluer vers le décès. La fréquence de ces épisodes chez les patients insuffisants surré- naliens traités est évaluée à 6 à 8 pour 100 patients et par an, avec 1 décès pour 200 patients par an. La fréquence des décompensations aiguës chez des insuffisants surrénaliens traités est identique dans l’insuf- fisance corticotrope et dans l’insuffisance surrénale basse [6,7].Pour le cas particulier de la corticothérapie, une revue danoise de 2013 [3] a recensé une cinquantaine de cas d’événements graves par insuffisance surrénale aiguë post-corticothérapie, publiés entre 1999 à 2011, essen- tiellement pour des corticothérapies inhalées, probablement parce qu’ils avaient plus attiré l’attention.