Signes fonctionnels en dermatologie : Prurit et troubles de la sudation

Laurent Misery

Description

Le prurit se définit comme « une sensation déplaisante qui provoque le besoin de se gratter » [7][9]. Le prurit n’est pas une douleur a minima ; il s’oppose d’ailleurs sur bien des points à la douleur (Tableau S19-P01-C05-I). Il existe des sensations intermédiaires entre le prurit et la douleur (ou voisines) : les paresthésies (picotements, brûlures, fourmillements, etc.), qu’il n’est pas toujours facile de décrire pour le patient. Le prurit peut avoir de nombreuses causes : maladies cutanées inflammatoires, accumulation de toxines (prurit cholestatique ou urémique), maladies générales (hémopathies, maladies endocriniennes, etc.). Il peut être induit par des agents exogènes (produits chimiques, médicaments). Il peut être uniquement neurogène ou psychogène. Il peut être aigu ou chronique. Au même titre que la douleur ou l’asphyxie, il peut être à l’origine d’une souffrance importante. Les thérapeutiques actuelles [2] sont souvent insuffisamment efficaces, mais le placebo peut apporter un soulagement chez une très forte proportion des patients.

Sujets

• Dermatologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

Dermatologie

Chapitre S19-P01-C05

Signes fonctionnels en dermatologie

L AURENT M ISERY

Prurit

5 0 C 1- 0 P - 19 S

05 -C 01 P 9- 1 S

Le prurit se définit comme « une sensation déplaisante qui provoque le besoin de se gratter » [7, 9]. Le prurit n’est pas une douleur a minima ; il s’oppose d’ailleurs sur bien des points à la douleur (Tableau S19-P01-C05-I). Il existe des sensations intermédiaires entre le prurit et la douleur (ou voisines) : les paresthésies (picotements, brû- lures, fourmillements, etc.), qu’il n’est pas toujours facile de décrire pour le patient. Le prurit peut avoir de nombreuses causes : maladies cutanées inflammatoires, accumulation de toxines (prurit cholesta- tique ou urémique), maladies générales (hémopathies, maladies endo- criniennes, etc.). Il peut être induit par des agents exogènes (produits chimiques, médicaments). Il peut être uniquement neurogène ou psy- chogène. Il peut être aigu ou chronique. Au même titre que la douleur ou l’asphyxie, il peut être à l’origine d’une souffrance importante. Les thérapeutiques actuelles [2] sont souvent insuffisamment efficaces, mais le placebo peut apporter un soulagement chez une très forte pro- portion des patients.

Physiopathologie

L’existence de récepteurs spécifiques du prurit est désormais admise : les pruricepteurs. La majorité sont des fibres de type C. Le prurit semble naître dans les terminaisons nerveuses libres épidermiques ou sous- épidermiques, puis il suit les voies habituelles de la sensibilité, transmis par l’influx nerveux et les neuromédiateurs. Il existe des voies spécifiques du prurit dans la moelle épinière, histaminergiques ou dépendant du GRP (gastrin-releasing peptide). L’intégration centrale est complexe. Il n’existe pas de centre du prurit. Au contraire, l’injection d’histamine dans la peau induit l’activation de zones cérébrales sensorielles (tempo-

Tableau S19-P01-C05-I Différences entre prurit et douleur. Prurit Douleur Geste en Grattage Retrait conséquence Localisation Peau, semi-muqueuses Peau, semi-muqueuses, muqueuses Effets de la chaleur Exacerbation Atténuation Effets du froid Atténuation Exacerbation Effets de Exacerbation Atténuation morphiniques Effets des Souvent favorables Aucun antihistaminiques Seuil minimal Stimuli minimes Stimuli moyens

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rales), émotionnelles et motrices. Cette activation de zones motrices montre bien que le prurit est indissociable du besoin de se gratter. Un contrôle de porte existe à différents niveaux, comme pour la douleur. D’ailleurs, le prurit sénile, mais peut-être aussi le prurit diabétique et cer- tains prurits neurologiques semblent être liés à une désafférentation. L’histamine est loin d’être le seul médiateur impliqué dans le prurit. Elle peut même ne pas intervenir du tout dans certains prurits. Ceci explique pourquoi les antihistaminiques ne sont pas toujours efficaces. À côté des récepteurs de l’histamine, on sait désormais que d’autres récepteurs (PAR-2 et, dans une moindre mesure, PAR-4) représentent la deuxième voie d’activation du prurit. Ces récepteurs sont activés par un poil-à-gratter (cowhageen anglais) et représentent une voie totale- ment indépendante de la voie histaminergique. L’activation de ces récepteurs ne s’accompagne d’ailleurs pas d’une papule œdémateuse, contrairement à celle des récepteurs de l’histamine.

Sémiologie et démarche clinique

L’appréciation des aspects qualitatifs du prurit est fondée sur l’exa- men clinique et l’interrogatoire. L’examen clinique montre les lésions de grattage (nombre, profondeur, localisation, disposition), des papules ou des nodules de prurigo, des lésions de dermographisme, des lichénifications. Des signes cutanés ou généraux associés vont guider le diagnostic étiologique. Un aspect vernissé des ongles est en faveur d’un prurit ancien et intense. L’interrogatoire doit préciser les caractères du prurit : date et mode de début (brutal ou progressif), association ou non à des dysesthésies ou à des paresthésies, facteurs déclenchants (stress, irritants…), évolu- tion (aiguë, paroxystique ou chronique), chronologie (heure de la jour- née, période de l’année), intensité (gêne dans le travail, la vie quotidienne, la vie affective ou le sommeil), topographie et extension, facteurs aggravants (hypersudation, sport, bains, douches, repas) ou calmants (froid, détente), contexte associé (maladies, toxiques), liens avec signes objectifs (avant, pendant ou après des signes cutanés), exis- tence ou non d’un prurit collectif, effets des traitements. L’intensité du prurit ne peut être appréciée que sur l’interrogatoire du patient. L’appréciation par un observateur est une mauvaise méthode. La mesure de l’intensité du grattage n’est que le reflet indi- rect du prurit. Plusieurs méthodes d’évaluation de l’intensité du prurit ont été proposées. Elles s’inspirent des échelles d’évaluation de la dou- leur, l’échelle visuelle analogique allant de 0 à 10 étant la plus utilisée. La démarche diagnostique est donc en deux temps. La première étape, essentielle, consiste à chercher des signes cutanés spécifiques, non simple conséquence du grattage, qui permettent alors de poser un diagnostic. Ce sont, par exemple, les discrets sillons palmaires au cours d’une gale, ou les papules pourpres du lichen. Cette étape est toutefois difficile, car les lésions spécifiques peuvent être « noyées » dans les nombreuses lésions cutanées non spécifiques, excoriations, croûtes, lichénification, nodules de prurigo, leucomélanodermie, induites par le grattage. Parfois, seul un dermatologiste expérimenté est capable de discerner ces lésions spécifiques ; le non-spécialiste, au contraire, risque d’attribuer à tort les lésions non spécifiques à une dermatose. La seconde étape, s’il n’existe pas de dermatoses expliquant le prurit, consiste à lui chercher une autre explication – maladie interne, prurit médicamenteux, cause psychogène.