Spondylodiscites infectieuses

Sophie Godot, Vanina Meyssonnier, Pascal Chazerain, Valérie Zeller, Jean-Marc Ziza

Description

Les spondylodiscites (SPD) infectieuses ou septiques désignent une infection du disque intervertébral et d’une ou plusieurs vertèbres adjacentes. Elles peuvent se limiter au disque (discite) ou à une vertèbre (spondylite), sur un ou plusieurs étages, s’accompagner ou non d’une épidurite. Elles se distinguent des SPD inflammatoires et sont dues à un agent bactérien, mycobactérien, fungique ou plus rarement brucellien ou parasitaire.Leur fréquence tend à augmenter car elles affectent surtout les sujets âgés. Leur diagnostic reste encore trop tardif, avec une mortalité comprise entre 3 et 7,5 %, et surtout une morbidité importante et des événements indésirables graves dans 28 % des cas [1], [2], [3], source de douleurs résiduelles, de troubles statiques après une longue hospitalisation entraînant des coûts élevés.

Sujets

• Rhumatologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S23P03C03

Spondylodiscites infectieuses

J EAN -M ARC Z IZA , V ALÉRIE Z ELLER , P ASCAL C HAZERAIN , V M S G ANINA EYSSONNIER ET OPHIE ODOT

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03 C  3 0 P  3 S2

Les spondylodiscites (SPD) infectieuses ou septiques désignent une infection du disque intervertébral et d’une ou plusieurs vertèbres adjacentes. Elles peuvent se limiter au disque (discite) ou à une ver- tèbre (spondylite), sur un ou plusieurs étages, s’accompagner ou non d’une épidurite. Elles se distinguent des SPD inflammatoires et sont dues à un agent bactérien, mycobactérien, fungique ou plus rarement brucellien ou parasitaire. Leur fréquence tend à augmenter car elles affectent surtout les sujets âgés. Leur diagnostic reste encore trop tardif, avec une mortalité com- prise entre 3 et 7,5 %, et surtout une morbidité importante et des évé- nements indésirables graves dans 28 % des cas [1, 2, 3], source de douleurs résiduelles, de troubles statiques après une longue hospitali- sation entraînant des coûts élevés.

Pathogénie

Dans la majorité des cas, l’infection est d’origine hématogène, soit artérielle à l’occasion d’une bactériémie ou d’une septicémie, soit vei- neuse par exemple par drainage des organes génito-urinaires. Ce mode de contamination explique les SPD au cours des endocardites ou lors des infections de l’appareil génito-urinaire. L’infection touche initialement les plateaux intervertébraux pour secondairement s’étendre au disque et au reste du corps vertébral. Chez l’adulte, le disque devient avasculaire. La vertèbre est vascula- risée à partir d’un lacis artério-veineux périrachidien à partir duquel les artérioles pénètrent la vertèbre en une vascularisation quasi ter- minale, rendant compte des nécroses osseuses en cas d’embol sep- tique [4]. L’artère intervertébrale va vasculariser les plateaux des corps vertébraux sus- et sous-jacents du disque expliquant l’atteinte caractéristique en miroir des plateaux vertébraux au cours des SPD hématogènes. Plus rarement l’infection se propage par contiguïté à partir d’un processus septique d’un organe de voisinage ou secondairement à une procédure médicale (ponction lombaire, infiltration) ou chirur- gicale (cure de hernie discale, traitement d’une scoliose, d’un canal rétréci). Ce dernier mode de contamination tend à augmenter paral- lèlement au vieillissement de la population et à la multiplication des procédures médico-chirurgicales ou radiologiques de diagnostic ou de traitement. À partir de la vertèbre, l’infection est susceptible de se propager aux autres compartiments rachidiens ou périrachidiens, réalisant des abcès paravertébraux, épiduraux et/ou du psoas. L’évolution des SPD est le plus souvent aiguë dans un contexte septique et inflammatoire, mais les SPD peuvent également évoluer de façon chronique sans fièvre, par exemple quand il s’agit d’une infection à mycobactérie.

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Épidémiologie

L’incidence des SPD augmente dans tous les pays où elle a été éva- luée [1, 2, 5, 6] : 2,2 à 5,8 pour 100 000 habitants au Danemark entre 1995 et 2008 ; de 5,3 à 7,4 pour 100 000 habitants entre 2007 et 2010 au Japon. Elle est globalement estimée entre 4 et 10 pour 100 000 habitants dans les pays industrialisés. En France, les données PMSI permettaient de colliger 1 300 cas/an en 2002, 2 500 cas/an en 2008 et 3 500 cas/an en 2013. Cette augmentation d’incidence est mise sur le compte de l’amélioration des procédures diagnostiques, en particulier l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et le vieillissement des populations [5, 6]. Les SPD bactériennes sont plus fréquentes chez les sujets de plus de 55 ans (âge moyen 59 ans) avec une nette prépondérance mascu- line [1] et un sex-ratio variant selon les séries entre 1,5 et 3 hommes pour une femme. Les SPD tuberculeuses touchent autant les femmes que les hommes mais globalement des sujets plus jeunes avec deux pics : 20 à 40 ans dans des populations migrantes ou co-infectées par le VIH et un second pic entre 60 et 80 ans chez des sujets ayant plusieurs co- morbidités ou une immunodépression médicamenteuse. Les facteurs de risque sont ceux de tous les processus infectieux. Pour les SPD bactériennes : diabète, immunosuppression, insuffisance rénale, drogues intraveineuses, cancer, endocardites sur valvulopathie ou pacemaker, polyarthrite rhumatoïde et malnutrition. Les procé- dures rachidiennes médicales et chirurgicales rendent compte d’une partie de l’augmentation de l’incidence des SPD nosocomiales en général à staphylocoque. La tuberculose doit être évoquée dans les populations à risque, notamment chez les migrants, les sujets immunodéprimés, dia- bétiques, insuffisants rénaux. Une contamination brucellienne concerne les sujets qui consom- ment des produits laitiers non ou mal pasteurisés, des professions à risque, exposées en zones d’endémie. Les SPD fungiques restent rares, favorisées par une immunodépression congénitale ou acquise, un antécédent de chirurgie rachidienne.

Caractéristiques cliniques

Malgré leur fréquence, les SPD restent des diagnostics difficiles. Les formes typiques regroupant à la fois des signes rachidiens et des signes infectieux sont rares, expliquant la fréquence des diagnostics tar- difs. Par ailleurs, la douleur rachidienne, en particulier lombaire, est un symptôme fréquent et banalisé car observé plus d’une fois sur deux dans les populations des pays industrialisés. Le délai diagnostique reste trop long compris entre 42 et 59 jours [7]. Ainsi il était de 51 jours dans une étude récente multi- centrique française menée entre 2006 et 2011 [3]. La douleur rachidienne est le principal symptôme présent dans 67 à 100 % des cas colligés à partir de larges études regroupant plus de 100 patients [1] ; douleur de type inflammatoire volontiers nocturne, réveillant le sujet en seconde partie de nuit. Elle s’accompagne d’une raideur segmentaire cependant difficile à objectiver chez un sujet âgé arthrosique notamment au niveau dorsal. Pulsatile, elle doit faire rechercher un abcès épidural associé.

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