Syndrome d’hypertension intracrânienne

Vincent Degos, Lamine Abdennour, Louis Puybasset, Cornu Philippe, Pierre Bourdillon, Caroline Apra

Description

La pression intracrânienne fait partie des paramètres physiologiques essentiels en neurologie et neuroréanimation. Il existe des critères cliniques de son évaluation et elle peut être facilement mesurée de façon quantitative. Elle est définie comme la pression dans la boîte crânienne, le zéro de référence étant situé par convention au niveau des foramens de Monro, c’est-à-dire au milieu de la ligne cantus externe-tragus. Les valeurs considérées comme normales sont de 9 ± 2 mmHg chez un adulte, 5 ± 2 mmHg chez un enfant, et 1,5 à 6 mmHg chez un nouveau-né [25].Le contrôle de la pression intracrânienne est un élément thérapeutique majeur dans nombre de pathologies neurologiques, car l’hypertension intracrânienne (HIC) engendre des déficits de perfusion cérébrale et des lésions directes des structures nerveuses, pouvant engager le pronostic fonctionnel et vital des patients.

Sujets

• Neurologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

1

Neurologie

Chapitre S14-P01-C16

Syndrome d’hypertension intracrânienne

C AROLINE A PRA , P IERRE B OURDILLON , P HILIPPE C ORNU , L OUIS P UYBASSET , L A V D AMINE BDENNOUR ET INCENT EGOS

6 C1 - 1 0 -P 4 S1

6 C1 1 P0  14 S

La pression intracrânienne fait partie des paramètres physiologiques essentiels en neurologie et neuroréanimation. Il existe des critères cli- niques de son évaluation et elle peut être facilement mesurée de façon quantitative. Elle est définie comme la pression dans la boîte crâ- nienne, le zéro de référence étant situé par convention au niveau des foramens de Monro, c’est-à-dire au milieu de la ligne cantus externe- tragus [20]. Les valeurs considérées comme normales sont de 9±2 mmHg chez un adulte, 5±2 mmHg chez un enfant, et 1,5 à 6 mmHg chez un nouveau-né [25]. Le contrôle de la pression intracrânienne est un élément thérapeu- tique majeur dans nombre de pathologies neurologiques, car l’hypertension intracrânienne (HIC) engendre des déficits de perfu- sion cérébrale et des lésions directes des structures nerveuses, pouvant engager le pronostic fonctionnel et vital des patients.

Physiopathologie

Le système nerveux central est contenu dans la boîte crânienne et le sac dural, de volume peu expansif et contient trois compartiments : le parenchyme cérébral (autour de 1 400 ml), le compartiment vasculaire (150 ml), et le liquide céphalorachidien (LCR) (150 ml) [7]. Le volume de LCR est renouvelé trois fois par jour, avec une produc- tion de 0,3 à 0,35 ml/min soit 450 à 750 ml/j [5], assurée par les plexus choroïdes (95 %) et les espaces interstitiels (5 %). Il est sécrété par les plexus choroïdes dans les ventricules latéraux (80 %), dans le reste du système ventriculaire (15 %) et par les espaces interstitiels (5 %), et la quantité produite ne dépend pas de la pression intra- crânienne [13]. Sa résorption au niveau des granulations de Pacchioni et des espaces arachnoïdiens entourant les racines nerveuses est au contraire un mécanisme modulé par la différence entre la pression intracrânienne et la pression veineuse [6]. Environ la moitié du volume de LCR est contenue dans l’espace sous-dural rachidien, mais cette proportion peut augmenter en cas d’HIC, permettant une diminution de la pression intracrânienne grâce à l’élasticité du sac dural. Chez le nouveau-né, le volume crânien est également extensible de part la pré- sence de fontanelles et de sutures non fermées. La pression intracrânienne n’est pas une constante et varie chez un même individu en fonction de la respiration, de la position, de l’acti- vité, de la phase d’éveil, etc. La pulsation du secteur vasculaire induit une variation de faible amplitude diteonde de pouls, une onde d’une vingtaine de secondes corrélée à la variabilité du rythme cardiaque dite onde lente de Mayer, et la respiration induit une onde diterespiratoire. Il existe aussi des variations physiologiques sur des périodes plus lon- gues de plusieurs minutes [10, 12]. Les efforts à glotte fermée, la toux, augmentent la pression intracrânienne pour de brèves durées. Lors des phases de sommeil, pendant les périodes de mouvements oculaires

S14P01C16

rapides, on observe également des vagues physiologiques d’élévation de la pression intracrânienne [21]. L’augmentation de l’un de ces trois compartiments – parenchyma- teux, LCR, sanguin – provoque une augmentation de la pression intracrânienne. C’est ce principe qui est connu sous le nom de principe de Monro-Kellie [8, 14, 15]. Cette augmentation en fonction du volume des trois compartiments se fait selon la courbe de Langfitt [10] (Figure S14-P01-C16-1). Elle dépend également de paramètres phy- siologiques qui peuvent varier et tendent à maintenir une bonne pres- sion de perfusion cérébrale. Il existe des mécanismes physiologiques de compensation des varia- tions de la pression intracrânienne, qui reposent sur la modification du compartiment vasculaire, immédiatement modifiable, de la production et résorption de LCR, plus lents, et la compliance cérébrale. La courbe de Langfitt montre que, lorsque la pression intracrânienne est basse, une petite variation de volume induit une petite variation de pression intracrânienne, tandis que cette même variation de volume aura un impact important sur la pression intracrânienne si elle est déjà élevée. Quelle que soit la pression intracrânienne, le volume de LCR à ajouter pour la multiplier par 10 est constant. C’est l’index pression-volume, qui est de 25 ml chez l’adulte sain, plus élevé chez les nouveau-nés [22]. Le débit sanguin cérébral est couplé à la pression de perfusion céré- brale (PPC) et au taux de consommation en oxygène (cerebral metabo- lic rate in oxygen ou CMRO 2 anglais). Il peut être mesuré, entre en autres, par des imageries métaboliques, qui permettent de l’évaluer à 3,8 ml/100 g de tissu/min [17, 19]. La pression intracrânienne (PIC) est plus facile à mesurer, et on l’utilise en pratique courante. Elle est liée à la pression de perfusion cérébrale par la relation PPC = PAM – PIC où la PAM est la pression artérielle moyenne : PAM = (pression artérielle systolique + 2×pression artérielle diasto- lique)/3 Une pression de perfusion cérébrale est considérée comme basse au- dessous de 50 mmHg, et des mécanismes d’autorégulation cérébrale

Pression

P1 P2 P3

Aspect normal

Aspect lors d’une HIC P2 P3 P1

Volume Figure S14P01C161Courbe de Langfitt montrant la relation non linéaire entre la pression et le volume intracrânien. L’augmentation de la pression intracrânienne modifie l’aspect de la courbe en fonction du rythme car- diaque. P1 correspond à la systole, P2 à l’onde de réflexion et P3 à l’onde dicrote.