Syndrome de Zollinger-Ellison

Guillaume Cadiot, Reza Kianmanesh, Sophie Deguelte, Hedia Brixi, Louis De Mestier

Description

Le syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) est défini par un ensemble de symptômes en rapport avec les conséquences d’une hypersécrétion non régulée de gastrine par une ou plusieurs tumeurs neuro-endocrines (gastrinomes) [7], [8]. Les gastrinomes font partie des tumeurs neuro-endocrines de la région duodénopancréatique dites fonctionnelles, c’est-à-dire associées à des symptômes en rapport avec une sécrétion tumorale de peptides.La majorité (> 90 % ?) des tumeurs neuro-endocrines pancréatiques est non fonctionnelle, c’est-à-dire sans symptôme lié à une hypersécrétion tumorale de peptide. L’incidence précise des tumeurs neuro-endocrines fonctionnelles, du fait de leur rareté, n’est pas bien connue. L’estimation habituellement donnée pour l’incidence du SZE est de 0,5-2 nouveaux cas annuels pour 1 000 000 habitants (Tableau S12-P04-C05-I) [8], [9]. Les principales autres tumeurs neuro-endocrines fonctionnelles sont l’insulinome (3 à 7 fois plus fréquent que le gastrinome), le VIPome, le glucagonome et le somatostatinome.

Sujets

• Gastro-entérologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S12-P04-C05

Syndrome de ZollingerEllison

L OUIS DE M ESTIER , H EDIA B RIXI , S OPHIE D EGUELTE , R EZA K IANMANESH G C ET UILLAUME ADIOT

0 005

05 C  4 0 P  2 S1

Le syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) est défini par un ensemble de symptômes en rapport avec les conséquences d’une hypersécrétion non régulée de gastrine par une ou plusieurs tumeurs neuro-endo- crines (gastrinomes) [7, 8]. Les gastrinomes font partie des tumeurs neuro-endocrines de la région duodénopancréatique dites fonction- nelles, c’est-à-dire associées à des symptômes en rapport avec une sécré- tion tumorale de peptides. La majorité (>90 % ?) des tumeurs neuro-endocrines pancréatiques est non fonctionnelle, c’est-à-dire sans symptôme lié à une hypersécrétion tumorale de peptide. L’incidence précise des tumeurs neuro-endocrines fonctionnelles, du fait de leur rareté, n’est pas bien connue. L’estimation habituellement donnée pour l’incidence du SZE est de 0,5-2 nouveaux cas annuels pour 1 000 000 habitants (Tableau S12-P04-C05-I) [8, 9]. Les principales autres tumeurs neuro-endocrines fonctionnelles sont l’insulinome (3 à 7 fois plus fréquent que le gastrinome), le VIPome, le glucagonome et le somatostatinome. Les gastrinomes sont des tumeurs neuro-endocrines toujours bien dif- férenciées, de grade 1 ou 2 de la classification OMS 2010 ; habituelle- ment, l’indice de prolifération est proche de 2 %, exceptionnellement supérieur à 10 %. La plupart (mais pas tous) sont immunoréactifs à la gastrine [8]. Il n’y a jamais d’urgence à faire le diagnostic de SZE, ni à faire des explorations morphologiques ; en revanche, dès que le diagnostic est suspecté, l’urgence est de contrôler les lésions digestives ulcérées et les symptômes en réduisant l’hypersécrétion acide par des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), le risque de complications étant élevé. Si le diagnostic de SZE est suspecté et que le patient n’est pas encore traité par IPP, une gastrinémie doit être prélevée immédiatement et des IPP doivent être donnés selon les recommandations détaillées plus loin. Les explorations sécrétoires gastriques ne seront faites qu’après contrôle endoscopique de la cicatrisation des lésions ulcérées.

Tableau S12P04C05I Principales tumeurs neuro-endocrines fonc- tionnelles du pancréas. Incidence Taux Association Type tumoral (par million de malignité à la NEM1 d’habitants) (%) (%) Insulinome 1-3 < 10 4-5 Syndrome de 0,5-2 60-90 20-25 Zollinger-Ellison VIPome 0,05-0,2 40-70 6 Glucagonome 0,01-0,1 50-80 1-20 Somatostatinome Très rare > 70 45 (Modifié d’après Jensen RT, Cadiot G, Brandi ML et al. ENETS consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms : functional pancreatic endocrine tumor syndromes. Neuroendocrinology, 2012,95: 98-119.)

Symptômes

S12P04C05  Syndrome de ZollingerEllison

La totalité des symptômes fonctionnels du SZE est en rapport avec l’hypersécrétion gastrique acide. Celle-ci est liée à la sécrétion de gastrine par le ou les gastrinomes. La maladie ulcéreuse duodénale est la princi- pale manifestation du SZE. Il s’agit d’ulcérations ou d’ulcères multiples du bulbe, s’étendant au second duodénum, voire à tout le cadre duodé- nal, pouvant se compliquer d’hémorragie ou de perforation. Une autre situation caractéristique est la survenue d’un ulcère jéjunal, parfois com- pliqué, peu de temps après une gastrectomie partielle pour un ulcère duodénal compliqué. Les autres symptômes sont un reflux gastro- œsophagien (50 %) avec œsophagite souvent sévère, parfois sténosante et souvent associée à une muqueuse de Barrett, des vomissements de liquide clair acide, une diarrhée, un amaigrissement et une malabsorp- tion intestinale [7, 8]. Les autres anomalies évoquant le SZE à l’endos- copie digestive haute sont la présence de gros plis fundiques (92 % des cas) et d’un lac muqueux gastrique abondant et clair ; la détection d’une tumeur duodénale (localisation la plus fréquente) est possible par un exa- men attentif. Cependant, au début de la maladie, les symptômes sont souvent modérés, ce qui explique un retard diagnostique qui est en moyenne de 5,2 ans, le retard étant également lié à l’efficacité des IPP, même à dose standard, notamment au début de l’évolution du SZE. Ini- tialement, le SZE peut se présenter comme un ulcère bulbaire paraissant banal éventuellement associé à des troubles digestifs de type diarrhée interprétés comme troubles fonctionnels intestinaux. Cependant, l’ulcère n’est habituellement ni associé àHelicobacter pylori, ni à la prise de gastrotoxique et récidive rapidement à l’arrêt des IPP. L’association à des signes de reflux gastro-œsophagien et, surtout, à une diarrhée qui dis- paraît rapidement dès le début du traitement par IPP est évocatrice. La diarrhée est dite volumogénique, c’est-à-dire liée à l’importante quantité de liquide présent dans l’intestin (hypersécrétion gastrique acide et hypersécrétion duodénale et pancréatique réactionnelle) qui ne peut être absorbée par l’intestin et qui peut, en plus, entraîner une malabsorption intestinale par manque de temps ou en raison de lésions de la muqueuse du grêle induites par la toxicité du liquide gastrique acide. Enfin, dans un contexte de néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM-1), le moindre signe d’ulcère, de reflux gastro-œsophagien ou de diarrhée doit faire rechercher un SZE.

Diagnostic

Le diagnostic du SZE est biologique et repose sur la mise en évidence d’une hypersécrétion gastrique acide et d’une hypergastrinémie basale non régulée [7, 8, 9]. Peu de services ont l’expérience des tubages gastriques, ce qui est un facteur limitant. Pour affirmer le diagnostic de SZE, on doit exiger la présence de symptômes et/ou de lésions liés à l’hypersécrétion acide et des anomalies biologiques caractéristiques. L’association d’une TNE pancréatique à une hypergastrinémie ne per- met pas d’affirmer le SZE, car, même dans cette situation, l’hyper- gastrinémie peut être liée à d’autres causes. Les taux de gastrine dans le SZE, surtout au début de la maladie, sont souvent moins élevés que quand l’hypergastrinémie est réactionnelle à une réduction de la sécré- tion acide (voirChapitre S12-P01-C05). Mesurer en complément le taux sérique de chromogranine A n’apporte aucune information diagnostique pertinente, car l’élévation

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