Syndrome POEMS

Laurent Magy, Arnaud Jaccard

Description

Le syndrome POEMS, aussi connu comme syndrome de Crow-Fukase ou syndrome de Takatsuki, est une pathologie complexe associant une prolifération monoclonale B, le plus souvent plasmocytaire, une polyneuropathie sévère et un nombre variable d’autres manifestations dont certaines contenues dans l’acronyme POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-spike and skin changes), les autres manifestations principales pouvant être une polyglobulie, une thrombocytose, un œdème papillaire, un amaigrissement avec fonte des boules de Bichat, une tendance à faire des thromboses veineuses et/ou artérielles, une maladie de Castleman, un œdème et des épanchements des séreuses. Le diagnostic n’est souvent fait qu’avec retard, l’élévation du taux de VEGF (vascular endothelium growth factor) et l’existence d’une immunoglobuline monoclonale d’isotype λ étant deux points majeurs pour évoquer ce diagnostic. Il appartient au groupe nouvellement défini des MGCS (monoclonal gammopathy of clinical significance) généralisant la notion de MGRS (monoclonal gammopathy of renal significance) et qui reprend la notion de maladies liées à des petits clones dangereux où c’est le caractère toxique de l’immunoglobuline monoclonale et non la masse tumorale qui est responsable des atteintes.

Sujets

• Médecine interne

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 0
• EAN13: 9782901094012
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S03P01C38 Syndrome POEMS

A J L M RNAUD ACCARD ET AURENT AGY

C38 1 0 P 3 0 S

8 C3 1 P0  3 S0

Le syndrome POEMS, aussi connu comme syndrome de Crow Fukase ou syndrome de Takatsuki, est une pathologie complexe asso ciant une prolifération monoclonale B, le plus souvent plasmocytaire, une polyneuropathie sévère et un nombre variable dautres manifesta tions dont certaines contenues dans lacronyme POEMS (polyneuro pathy, organomegaly, endocrinopathy, Mspike and skin changes), les autres manifestations principales pouvant être une polyglobulie, une thrombocytose, un dème papillaire, un amaigrissement avec fonte des boules de Bichat, une tendance à faire des thromboses veineuses et/ ou artérielles, une maladie de Castleman, un dème et des épanche ments des séreuses. Le diagnostic nest souvent fait quavec retard, lélévation du taux de VEGF (vascular endothelium growth factor) et lexistence dune immunoglobuline monoclonale disotypeλétant deux points majeurs pour évoquer ce diagnostic. Il appartient au groupe nouvellement défini des MGCS (monoclonal gammopathy of clinical significance) généralisant la notion de MGRS (monoclonal gam mopathy of renal significance) et qui reprend la notion de maladies liées à des petits clones dangereux où cest le caractère toxique de limmu noglobuline monoclonale et non la masse tumorale qui est responsable des atteintes.

Épidémiologie

Le syndrome POEMS est rare. Les séries les plus importantes recensent une centaine de patients vus sur de longues périodes [2]. Son incidence semble être environ 1 % de celle des myélomes ce qui repré sente environ cinquante nouveaux cas par an en France. Lâge moyen des patients est aux alentours de 50 ans, beaucoup plus jeune que pour le myélome (65 ans), qui est toujours précédé par une période plus ou moins longue dimmunoglobuline monoclonale isolée. Cet âge plus jeune pourrait être lié au fait que, dès quapparaît limmunoglobuline monoclonale, elle déclenche les symptômes amenant au diagnostic de syndrome POEMS. Comme les myélomes, le syndrome POEMS est plus fréquent chez les hommes avec un sexratio aux alentours de 2.

Physiopathologie

La physiopathologie du syndrome POEMS est restée longtemps mystérieuse avec plusieurs questions :  quel est le mécanisme commun pour des atteintes si diverses ?  pourquoi les lésions osseuses sontelles condensantes (ostéo condensations) ?  pourquoi retrouveton toujours isotypeλdes chaînes légères ?  pourquoi estil associé à la maladie de Castleman ? Aucune activité autoanticorps ni aucun dépôt dimmunoglobulines monoclonales nont été mis en évidence de façon convaincante. La démonstration que la majorité des patients avec un syndrome POEMS

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avaient un taux élevé de VEGF (vascular endothelial growth factor) sérique a été une étape importante pour la compréhension de la phy siopathologie de cette maladie [10]. Le VEGF est une cytokine majeure dans langiogenèse. Elle a un pouvoir vasoperméabilisant 50 000 fois supérieur à celui de lhistamine. Elle a un rôle activateur pour les ostéoblastes. Lensemble de ces propriétés peut expliquer un grand nombre des atteintes retrouvées dans le syndrome POEMS : la neuropathie par dème de lendonèvre, les angiomes par linduction de la néoangiogenèse, les lésions ostéocondensantes par laction sur les ostéoblastes. La deuxième avancée majeure a été la constatation, faite chez cin quantesept patients dans quatre études publiées et chez sept de nos , que deux gènes de sousgroupe de variλ λ patients abilité V 1 : V 140 (35 % des cas) et Vλ 144 (65 % des cas) étaient utilisés chez la majorité des patients alors quil ny avait pas de préférence pour les gènes codant les chaînes lourdes. Cette constatation, associée au fait que lhémopa thie responsable, si elle était dans la majorité des cas plasmocytaire, pouvait également être plutôt lymphoplasmocytaire ou lymphoma teuse, laisse penser que, comme dans les amyloses AL, ce nest pas la cellule produisant limmunoglobuline monoclonale qui est particu lière, mais limmunoglobuline ellemême qui est responsable de la pathologie. Un syndrome POEMS surviendrait quand apparaît une λ λ chaîne légère monoclonale, codée par lun des deux gènes V 1 avec certaines mutations particulières, la rendant capable, par un méca nisme encore incompris, dinduire la sécrétion de VEGF et dautres cytokines dont lebasic fibroblast growth factor, lhepatocyte growth factor et linterleuline 12. La sécrétion de VEGF, par les cellules tumorales mais probablement aussi par beaucoup dautres cellules, serait alors responsable des signes cliniques et de lévolution particulière, en géné ral lente, des proliférations B monoclonales responsables.

Diagnostic

Le plus souvent, le diagnostic de syndrome POEMS est fait devant une polyneuropathie dévolution rapide avec troubles de la marche et inefficacité des traitements habituels des polyradiculonévrites. Lélé ment clef pour évoquer ce diagnostic est la présence dune immunoglo buline monoclonale disotypeλet de nombreux signes cliniques résumés dans le tableau S03P01C38I. Les trois signes ou symptômes importants avec la polyneuropathie sont une thrombocytémie, une mélanodermie et un amaigrissement important. Le syndrome POEMS peut saccompagner de lensemble des signes cliniques listés dans le tableau S03P01C38I, mais ils ne sont absolument pas nécessaires au diagnostic. Lassociation dune polyneuropathie et dune immunoglo buline disotypeλdoit le faire évoquer systématiquement et faire prati quer un dosage de VEGF dont les taux sériques sont pratiquement toujours élevés. Il faut savoir que certains traitements donnés avant le diagnostic (corticoïdes et immunoglobulines intraveineuses) peuvent les normaliser et faire rejeter à tort le diagnostic de syndrome POEMS. La découverte de lésions osseuses condensantes, quand elle est asso ciée à une polyneuropathie, est également très évocatrice, les lésions condensantes pouvant exister longtemps avant que les premiers symp tômes du syndrome POEMS napparaissent. Des critères précis de diagnostic ont été défini par Angela Dispenzieri (Tableau S03P01C38II) avec cinq critères majeurs dont deux sont

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